肝硬化合并低钠血症发病特点及治疗策略

梁志民，殷 健

低钠血症是肝硬化患者的常见并发症，由于临床表现不典型，常被忽视［1］。低钠血症会加重肝硬化病情，诱发其他并发症的发生。为提高肝硬化合并低钠血症的诊断及治疗效果，笔者对我院2010-01至2012-01 收治的130例肝硬化合并低钠血症患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象 130例肝硬化合并低钠血症患者中，男85例，女45例，年龄38～86岁，平均(51.3±9.2)岁。肝硬化原因:乙型肝炎91例，丙型肝炎14例，酒精性肝硬化20例，其他原因引起的肝硬化5例(含砷杀虫剂所致1例，胆汁淤积2例，原因不明者2例)。根据肝功能Child-pugh 分级［2］，A 级69例，B 级41例，C级20例。轻度低钠血症(131～135 mmol/L)45例，中度低钠血症(121～130 mmol/L)66例，重度低钠血症(＜120 mmol/L)19例。症状:头晕、嗜睡、昏迷98例，恶心、呕吐81例，腹泻42例，手脚麻木、无力40例，手指肌肉痉挛、抽动12例;15例出现肝性脑病，7例出现上消化道出血，7例出现肝肾综合征，10例合并低钾血症。肝硬化诊断参照2000年《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准;低钠血症的诊断标准为血钠水平小于135mmol/L［3］。

1.2 方法 统计患者的临床表现及并发症发生的情况，分析肝功能分级与低血钠水平的关系。根据低钠血症的程度对患者进行分组，并给予不同浓度的静脉补钠治疗(饮食中钠盐按正常量供给)，观察治疗后转归。(1)血钠浓度在125 mmol/L 以上的患者，补充生理盐水;(2)血钠浓度低于125 mmol/L的患者，以3%的高渗型NaCI 溶液静脉滴注，观察血钠浓度变化，直至血钠浓度恢复正常。共治疗5～7 d，治疗过程中密切观察患者的病情，若患者有其他并发症，则给予相应对症治疗。

1.3 疗效标准 好转:低钠血症由重度转为中度、轻度或正常，由中度转为轻度或正常，由轻度转为正常，临床症状明显好转;无效:低钠血症值无明显变化，临床症状未见明显改观。

1.4 统计学处理 采用SPSS Statistics 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料用±s 表示，多组均数比较采用完全随机设计方差分析，两两比较采用LSD 法检验，计数资料采用率表示，应用卡方检验对两组有效率进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝功能分级与血钠水平的关系 在治疗前，肝功能A 级血钠浓度为(130.8 ±5.6)mmol/L，B 级为(127.3 ± 6.1)mmol/L，C 级为(109.2 ± 4.2)mmol/L，不同肝功能分级的血钠浓度差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 不同血钠浓度分级患者的治疗效果 轻度低钠血症患者未出现1例死亡，而中度和重度低钠血症患者分别有7例和8例死亡。不同血钠浓度分级的治疗有效率差异有统计学意义(χ2=28.48，P＜0.01)，进一步两两比较显示，各组血钠浓度有效率差异均有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 不同血钠浓度肝硬化患者的治疗效果

3 讨 论

肝硬化患者多合并有不同程度的电解质紊乱，低钠血症是其中最常见的一种类型，发生率约为60%［4］。患者的临床症状一般不典型，不容易引起医师的重视。本组患者主要为头晕、恶心、呕吐、手脚麻木无力等，部分患者可出现局部肌肉痉挛抽动、昏迷，考虑与低渗性脑病的发生有关，但也可能与肝性脑病引起的昏迷症状相混淆，仍需结合患者的各项临床表现进行综合判断［5］。发生肝硬化合并低钠血症的原因从本质上讲是钠盐摄入量不足，以及钠排出量过多所致，其发病与肝硬化有明显的关系。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期出现的常见症状，肝硬化合并低钠血症的原因包括:低钠饮食、使用利尿剂、经腹部穿刺术多次抽取腹水，或单次放腹水的量过多、胃肠道功能受损、有效血容量相对不足、肝硬化合并低钾血症、细胞膜的钠泵功能损伤［6］。章子琴［7］对发生低钠血症的原因进行了汇总分析，发现低盐饮食、利尿剂使用不当、消化道功能不良引起的恶心、呕吐、腹泻分别占发病原因的前三位，并认为治疗措施不当也可引起患者低钠血症，应重视肝硬化低钠血症的早期识别，并采取恰当的治疗措施。

肝功能A 级的肝硬化患者尚处在代偿期，患者钠离子浓度虽有所降低，但经补液后能较快恢复。肝功能B、C 级的肝硬化患者已处于失代偿期，可出现腹水、肝性脑病、门脉高压、食管胃底静脉曲张等多种严重的并发症，一旦低钠血症无法得到纠正，患者的病死率则会大为提高［8］。本研究通过分析肝功能与血钠浓度的关系，发现不同肝功能分级的血钠浓度有明显的差异，肝功能B 级及C 级的患者血钠浓度显著低于肝功能A 级的患者，说明低钠血症与患者肝功能的损伤及病情发展有明显的关系。从治疗效果上来看，轻度低钠血症患者治疗效果显著好于中度、重度低钠血症，进一步说明了低钠血症对肝硬化患者的预后有重要的影响，同时也说明若早期识别低钠血症并做好补钠治疗，患者的病死率就可以得到较好控制。

笔者在实践中体会到，低钠血症的纠正不应过快，避免大剂量使用利尿剂，也不能单次抽取腹水量过大，否则可能会导致更严重的并发症。血钠的补充应根据患者的具体病情、腹水量、尿量、血钠浓度来进行准确的判断。对于血钠浓度高于125 mmol/L 的患者，笔者认为补充生理盐水就已足够;而对于血钠浓度低于125 mmol/L，有明显低钠血症的真性低钠血症患者，对电解质的调控能力较弱，是发生肝肾综合征的一个诱因［9］(本组患者中有7例出现肝肾综合征)，因此笔者建议应提高NaCl 溶液的浓度，可以采用3%的NaCI 溶液缓慢静滴，并密切观察血钠浓度变化。若血钠浓度上升不大，应逐渐增加NaCI 溶液浓度，直至血钠浓度达到135 mmol/L，以防止发生神经纤维脱髓鞘的情况［10］。在补钠的同时，医师应观察患者腹水量的变化，若腹水增加，可适当输入白蛋白以增加胶体渗透压。

［1］陆志辉.肝炎后肝硬化并低钠血症的临床分析［J］.吉林医学，2011，32(28):5916-5917.

［2］叶任高，陆再英.内科学［M］.6 版.北京:人民卫生出版社，2004:448.

［3］朱吉生.肝炎后肝硬化并低钠血症的临床诊治分析［J］.当代医学，2012，283(18):70-71.

［4］徐 钊，江正辉.肝硬化腹水病人的低钠血症［J］.中华内科杂志，1991，30(10):628-630.

［5］田祖成.肝硬化并发低钠血症临床分析［J］.现代诊断与治疗，2012，23(4):287-288.

［6］孙建民，高艳丽，张 海.肝硬化腹水低钠血症的治疗［J］.医药论坛杂志，2004，25(1):68-69.

［7］章子琴.肝硬化并发低钠血症患者的临床护理［J］.中国基层医药，2012，19(6):956-957.

［8］Forman L M，Lucey M R.Predicting the prognosis of chronic liver disease:an evolution from child to MELD mayo end—stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33:473-475.

［9］徐云珍，郑雯婕.肝硬化并发低钠血症临床分析［J］.中国社区医师，2011，13(29):28.

［10］王宇明，陈 文.肝硬化低钠血症研究进展［J］.肝脏，2011，16(2):141-144.