微创经皮肾镜治疗轻中度肾旋转不良并肾结石46例

袁 杰 ，杨戈雄，袁超英，黄苏溪，闫 东，肖华平，海拉提

肾旋转不良系肾先天性发育异常，常伴有肾脏其他畸形，如融合肾、异位肾及肾孟输尿管交界处引流不畅等功能异常［1］，易合并肾孟输尿管交界处狭窄并肾结石，治疗上有特殊性。我院于2006-06至2012-10 采用微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)治疗46例轻中度肾旋转不良并肾结石患者，效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例中，男35例，女11例，年龄12～68岁，平均38岁。临床表现:左侧腰部疼痛19例，右侧腰部疼痛14例，余无症状;全部病例均通过超声、尿路平片(kidney-ureter bladder，KUB)、静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)，以及多层螺旋CT 尿路造影的三维重建(CT urography，CTU)检查明确诊断，其中鹿角形结石、多发结石10例，单纯肾孟结石29例，下盏结石7例。并肾盂输尿管连接部梗阻12例，并输尿管上段结石5例。结石大小:1.7～8.2 cm。14例曾行体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，7例有肾脏开放手术史。

1.2 方法 术前预防性抗感染1～2 d，采用全身麻醉，先行手术侧输尿管逆行插管术。患者取俯卧位，抬高腰部，超声定位下穿刺点从第11 肋间腋后线稍靠近肩胛下角线向中盏或中上盏穿刺，18G 肾穿刺针穿刺，拔出针芯见尿液流出后置入导丝，扩张至F14～16，留置F14～16 P-Y 剥皮鞘，建立通道。采用Wolf F8.0～9.8 硬质输尿管镜，以气压弹道碎石装置或U-100 激光机粉碎结石，利用液压灌注泵冲洗出小结石，稍大结石钳出。对合并输尿管上段结石者，术中同时处理。术后常规留置F5～7 双J 管(视术中具体情况保留2～4周)及F14～16 肾造瘘管，术后3 d 复查KUB 了解残石及双J 管、肾造口管位置。有大于0.5 cm 结石残留可行二期经皮肾镜下碎石术，若结石取净或结石残留小于0.5 cm，术后5～7 d 夹闭肾造瘘管24 h，无明显腰痛及发热等不适，拔除肾造瘘管。对合并肾孟输尿管连接部梗阻的12例，术中利用电刀在输尿管狭窄处沿肾蒂反方向切开输尿管全层，再行输尿管软扩张器扩张，术后留置F7 以上或F5～6 的2 根双J 管6～8周。

1.3 结果 行单通道碎石41例，双通道穿刺碎石5例。行一期穿刺取石39例，一期结石清除率84.8% 。2例肾鹿角形结石术后出现肾脏较大出血，1例非手术治疗后好转，1例在数字减影血管造影下高选择性肾动脉栓塞治疗后痊愈，均无其他重大并发症。

2 讨 论

肾旋转不良系肾先天性发育异常，临床上分为四型:腹侧旋转(旋转缺如)、腹中向旋转(不完全旋转)、侧向旋转(反向旋转)、背侧旋转(过度旋转)［2］。本组肾旋转不良以不完全旋转为主。

2.1 诊断及治疗方法 肾旋转不良的诊断主要通过超声及KUB、IVP、CT、磁共振尿路成像(MR urography，MRU)检查，而多层螺旋CT 尿路造影三维重建技术可立体初步观察病变，明确有无梗阻、梗阻部位及程度，对先天性尿路畸形的类型、位置都可做到无创性诊断，优于IVU 和超声［3］。MRU 利用尿液中的水作为天然的对比剂达到造影的目的，在诊断输尿管狭窄导致上尿路积水和判断梗阻病变部位方面具有明显优势，定位诊断的准确性较高，但该诊断方法依赖病变部位的积水，如积水不重时，诊断不易明确。

治疗肾旋转不良并肾结石有多种方法，包括开放手术、体外冲击波碎石、传统的经皮肾镜取石术，以及微创经皮肾镜取石术。体外冲击波碎石治疗肾旋转不良并发结石，由于存在肾孟及肾盏转位不良的解剖异常，易致碎石残留，而行多次ESWL 对肾功能多有影响，使之应用受到限制。对于重度肾旋转不良并有中重度积水患者，无论是否存在上尿路结石，多采用开放手术治疗;对于轻中度肾旋转不良并肾结石患者，因积水不重，且开放手术创伤较大，术后积水往往难于完全消失，常采用微创治疗方法。

2.2 MPCNL 的优点、并发症及远期疗效 经皮肾镜特别是微创经皮肾镜下碎石取石术，因结石清除效率高，损伤相对较小，是目前冶疗较大肾结石的首选方法之一［4］。曾国华等［5］认为，MPCNL 手术适应证应为体外冲击波碎石治疗失败或者结石大于2 cm 的肾旋转不良并结石，或轻中度肾旋转不良、不准备开放手术及不愿接受开放手术的患者，特别是用输尿管镜代替肾镜行经皮肾微造瘘，不容易撕裂盏颈，操作容易，提高了结石取净率。

笔者认为，微创经皮肾镜取石术处理肾旋转不良并肾结石，应尽量采取单通道穿刺取石，对于输尿管硬镜难以到达的肾盏结石，不应强行进入，以免肾实质撕裂。本组2例肾脏大出血患者，均系术中残留结石位于穿刺鞘背侧，碎石时输尿管镜摆动角度过大，导致术中出血，经插入相应管径的筋膜扩张器填塞压迫止血后好转。1例术后活动后再次出现肾脏大出血，在DSA 下高选择性肾动脉栓塞治疗后痊愈。对于并发肾孟输尿管连接部梗阻明显者，可利用电刀切开输尿管全层后行扩张，不但手术出血少、损伤小，操作时间短，而且肾造瘘可立即改善梗阻性肾功能损害，为进一步治疗提供便利，可达到开放手术同等疗效。

综上所述，MPCNL 穿刺取石相对安全，对肾的损伤较小，可重复操作，能够较好地应对肾旋转不良造成的结石复发［6］。但由于MPCNL 仍无法纠正肾旋转不良的解剖位置异常，解除梗阻［7］，故同时在手术中行肾孟输尿管交界处狭窄内切开扩张不失为解除病因的一种可选择的方法，但远期疗效有待于进一步观察［8］。

［1］叶章群，邓耀良，董 诚.泌尿系结石［M］.北京:人民卫生出版社，2003:404-405.

［2］吴恩惠.中华影像医学 泌尿生殖系统卷［M］.北京:人民卫生出版社，2003:27-28.

［3］王 艳，李 岩，任永芳，等.64 层螺旋CT 尿路造影在上尿路疾病的应用价值［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(7):506-510.

［4］Lojanapiwat B.Percutaneous nephrolithotomy (PCNL)in kidneys with fusion and rotation anomalies［J］.J Med Assoc Thai，2005，88(10):1426-1429.

［5］曾国华，李 逊，何水宗，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗马蹄肾结石［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20 (12):727-728.

［6］刘星明，任胜强，徐立奇，等.经皮肾镜取石术后大出血的治疗［J］.中国内镜杂志，2010，16(9):983-985.

［7］刘星明，任胜强，邹旭明，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(2):88-89.

［8］颜海标，黄伟华，莫曾南，等.肾旋不良的临床解剖特点及诊疗对策探讨［J］.局解手术学杂志，2010，19(6):506-507.