人工关节置换术后并发急性结肠假性梗阻10例

吴小娥 ，徐铭宝，莫 晨，黄燕萍，刘名，赵 晶，陈 晶

急性结肠假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction，ACPO)是临床上一组表现为右半结肠急性巨大扩张，类似机械性肠梗阻，但找不到明确梗阻部位的存在，伴随肠道排空障碍十分明显的独特类型的功能性结肠梗阻。首先提及本病的是Ogilvie，1948年在对2例晚期腹腔肿瘤患者观察中发现患者盲肠及右半结肠巨大扩张，他认为这与肿瘤浸润腹腔神经节导致交感神经功能受抑制失去对肠管运动的调控有关，故本病又称做“Ogilvie 综合征”［1，2］。笔者就10例人工髋膝关节置换术后并发ACPO 的临床病例进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010-03至2012-11 在武警部队创伤骨科中心住院的428例人工全关节置换术的病例，术后并发ACPO 10例，其中男7例，女3例;年龄60～78岁，平均69岁;初次人工全髋关节置换术5例，翻修术1例，初次人工全膝关节置换3例，翻修术1例;术前全部患者的美国麻醉医师协会麻醉前分级(ASA)均为Ⅰ～Ⅲ级，其中Ⅰ级6 人，Ⅱ级3 人，Ⅲ级1 人;10例均为硬膜外或腰椎管麻醉;手术时间60～150 min，平均105 min;术后使用患者自控式静脉镇痛泵，辅以非甾体消炎镇痛类口服药物镇痛;术后12 h 常规使用利伐沙班预防下肢深静脉血栓，10 mg，口服，1/d。

1.2 诊断 诊断依据为临床症状及腹部X 线影像证据。本组发生并诊断ACPO 的时间为术后1～3 d，平均为2 d，10例均出现腹胀，9例有腹痛，6例有恶心，呕吐少见，本组仅有1例出现，10例存在停止排便，但都有排气。腹部X 线片表现为右半结肠扩张充气，直径大于5 cm(图1)。排除既往胃肠疾病史、腹部手术史、术前严重的电解质紊乱及术中或术后出现明显并发症的病例。

1.3 治疗 所有病例均采取非手术治疗，首先纠正可能存在的水电解质紊乱，停用所有影响结肠运动功能的药物，3例给予二甲硅油片，50 mg，口服，3/ d;6例给予新斯的明，1 mg，肌内注射;1例腹部X 线平片结肠扩张超过14 cm 患者，伴发胸闷及心慌，应用促进胃肠蠕动类药物症状无明显缓解，行结肠镜辅助下肠道减压排气。

1.4 结果

1.4.1 发生率 10例诊断为ACPO，发生率为2.3%。男7例，女3例，男女之比约为2∶1。

1.4.2 疗效 3例给予二甲硅油片后腹胀症状于1～3 h 内缓解;6例肌注新斯的明均于30 min 内排气、排便且腹胀、腹痛症状消失;1例行结肠镜辅助下肠道减压排气，5 min 内腹胀、腹痛、恶心伴胸闷心慌症状缓解，无复发。

2 讨 论

ACPO 可见于临床各科室。外科各专业的创伤或手术，内科各系统的疾病，均可成为急性结肠假性梗阻的诱因。该病X 线片示结肠大部扩张，积气，结肠的轮廓清楚，通常结肠直径＞5 cm，结合临床表现，排除器质性肠道疾患，即可诊断ACPO。ACPO 首选采用非手术治疗，对于单纯急性结肠假性梗阻，鼻胃管减压很难起到效果。肠道细菌过度生长产气可能是部分患者腹胀发生的病因，可考虑应用肠道细菌敏感的抗生素，包括甲硝唑等抗厌氧菌药物。早在1992年，Hutchinson 和Griffiths 率先发表使用胍乙啶和新斯的明治疗急性结肠假性梗阻，11例中，8例有效［3］。笔者的经验是首次给予新斯的明1 mg，肌内注射，由于新斯的明的半衰期为3 h，3 h 后给予首次治疗无反应的患者再次注射新斯的明，通常在两次注射周期后均能有效肠道减压。新斯的明最常见的不良反应为轻微至严重腹痛，其他包括唾液和呼吸道分泌过多、加重支气管痉挛、呕吐和心动过缓。如果患者本身就存在心动过缓、或应用β 受体阻滞药，注射时要特别注意。一旦发生不良反应，可用阿托品拮抗。

结肠镜减压是治疗急性结肠假性梗阻另一手段，有效率可达77%～100%。内镜进入肠道可通过吸引排气降低结肠内压力，畅通排出道走行、刺激结肠壁蠕动，对本病起直接治疗作用，在操作中强调吸引进境，尽量不注气或少注气，即使内镜仅达脾区，也可起明显减压作用。在发生肠缺血、肠穿孔或穿孔先兆时，应及早手术治疗。手术方式包括结肠造瘘、结肠切除。所有ACPO 患者治疗后均常规给予促胃肠动力药物减少复发，如枸橼酸莫沙必利片。莫沙比利可通过作用胃肠道神经丛5-羟色胺4(5-HT4)受体，增加乙酰胆碱释放来增强胃肠动力和胃排空［4］。

部分学者认为，ACPO 的病死率高达13%～30%［5-8］，本组未发现人工关节置换术后并发ACPO 导致死亡的病例。笔者考虑如此高的死亡率，可能和参与研究病例的其他合并症有关，而并非由ACPO 本身引起。另有学者报道50%的ACPO 死亡病例与肠穿孔有关［9，10］，如果结肠扩张＞12 cm，或者通过药物治疗症状无明显缓解，且持续加重的病例，肠穿孔的发生概率明显增高，笔者建议实施结肠镜减压并做好外科处理的准备。有报道术后患者自控式静脉镇痛泵与ACPO 的发生有关，认为患者自控式静脉镇痛泵中的某些麻醉类药物可抑制肠道蠕动［5］。另有文献报道人工关节置换术后并发ACPO 的病例与患者术后INR值＞2.0 及术后应用抗凝药物预防血栓有关［10］，笔者认为术后良好的疼痛控制、规范的饮食过度、早期的床边康复指导并鼓励早期下床活动对于避免ACPO 的发生更为重要。

［1］Greenfield L J，Mulholland M W，Lillemoe K D，et al.Colonic pseudoobst-Ruction ［J］.Surgery:scientific principles and practice.Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins，2001，11(3):810-812.

［2］Ogilvie H.Large-intestine colic due to sympathetic deprivation，A new clinlcal syndrome［J］.Br Med J，1948，7(2):671-673.

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［10］Iorio R，Healy W L，Appleby D.The association of excessive warfarin anticoagulation and postoperative ileus after total joint replacement surgery［J］.J Arthro-plasty，2000，15(2):220.