腹部手术后胃瘫处置不当的教训——浅析1 起术后胃瘫致死案例

陈 权

上海市医学会医疗鉴定中心，上海 200031

胃瘫是指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。多见于胃癌根治术和胰十二指肠切除术后，术后残胃和远端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性排空障碍的主要原因。只要及早诊断，合理治疗，一般预后较好，反之如果治疗不当，则可能导致严重后果。本文通过对1例胃大部切除术后胃瘫案例的分析，提醒临床医生对此应引起足够重视。

1 案例资料

患者，男，38 岁。× ×年8月7 日患者因“发热2 天伴呕咖啡色液体3 次”入住A 医院。入院查体:血压95/60 mmHg，神志清晰，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。白细胞12.32 × 109/L，中性粒细胞72%;大便隐血(4 +)。初步诊断:(1)急性支气管炎;(2)上消化道出血，消化性溃疡?入院后予抑酸、止血、对症等支持治疗。胃镜检查示:十二指肠球部见溃疡0.6 cm ×0.6 cm，表面覆血痂。请外科会诊，建议抗休克治疗，胃肠减压，监测生命体征，外科随访。8月10 日患者诉头晕，心慌，出冷汗，肛门排便感。血压84/40 mmHg，心率92 次/分。于当日急诊全麻下行剖腹探查术。术中见:胃腔内大量积血伴血块，约500 ml;出血点位于十二指肠前壁溃疡，溃疡约1 cm ×1 cm，伴活动性出血，距幽门1.5 cm。予远端胃大部切除术(毕-2 式)。术后予补液、抗炎、对症支持等治疗。术后胃管引流液逐渐增多，8月16 日胃管引流出黄绿色液体约1000 ml。考虑术后胃动力差，存在胃瘫可能。给予持续胃肠减压，静脉高营养，维持水电解质酸碱平衡，经针灸和胃镜刺激胃蠕动等多种治疗。此后胃瘫迁延1个多月，胃动力障碍无改善。9月13 日上消化道造影提示:胃大部切除术后改变，残胃动力差，吻合口通而不畅。9月22 日患者精神淡漠，嗜睡，乏力。9月23 日8 时电解质:血钠149 mmol/L(参考值136～146 mmol/L)、血氯113 mmol/L(参考值98～110 mmol/L)。11 时患者昏迷，呼之不能应，呼吸急促。床旁X 片示:右下肺炎性改变。考虑感染性休克伴急性呼吸功能衰竭，予以补液抗休克、扩容、抗感染、降血氨、护肝等处理。12 时电解质:血钠151 mmol/L、血氯114 mmol/L。15 时气管插管，呼吸机辅助通气。9月24 日考虑维尼克脑病即B 族维生素缺乏性脑病，予以补充维生素和营养支持等治疗。此后患者病情无好转，出现多脏器功能衰竭。9月28 日患者心跳呼吸停止，经抢救无效宣告死亡。

2 鉴定结论

经鉴定，本例属于对患者人身的医疗损害，损害等级为一级甲等，医方的责任程度为主要责任。

3 讨论

患者因上消化道出血伴发热入院，医方在给予内科保守治疗无效、出现血压下降等休克表现的情况下给予急诊剖腹探查术有指征。患者为十二指肠球部良性溃疡，医方采取胃大部切除术虽是可选择的方式之一，但非最佳治疗途径。随着十二指肠溃疡治疗技术的发展，应首选创伤更小的治疗方法。研究表明，手术方式对胃肠道动力存在影响，手术创伤大，术后胃瘫发生率显著增加［1］。

尽管如此，专家鉴定其为医疗损害的主要原因还在于医方在术后治疗上存在以下过错:

(1)据鉴定现场阅读术后消化道造影片，患者术后存在输入襻不全梗阻，但医方未给予及时有效处置以解除梗阻，加重了术后胃瘫的临床症状。

(2)在未给予肠内营养的条件下(胃瘫患者应给予肠内营养)，肠外营养也补充不足。手术后胃肠动力紊乱是多因素协同作用的结果，推荐采取综合治疗的方案，其基础治疗就是要尽早给予营养支持。早期肠内营养可缩短术后胃肠紊乱时间，而且不增加并发症的发生率。

(3)对于术后伴发的水、电解质紊乱未有效纠正，尤其在9月23 日检查血钠、血氯均升高的情况下仍给予氯化钠液体补液，导致水钠潴留，加重多器官功能障碍。

正是由于医方在手术方式选择、影像学诊断、营养支持治疗及电解质紊乱纠正等多个环节均有过失，使得患者胃瘫迁延不愈，最终发生维尼克脑病及多脏器功能衰竭而死亡。医方过失与患者死亡存在因果关系。

很多发生在外科领域的医疗事故或损害，医方的过错不在于外科手术本身，而是在术前准备不充分，手术时机把握不当，术后治疗不规范等环节。如果临床医生没有及时预见不良后果的发生并给予及时正确的处理，就不能简单以“术后并发症”而免除责任。

［1］秦新裕，刘凤林.术后胃肠动力紊乱的研究进展［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(3):193.