肝癌术后早期复发转移的预测

黎蕴通，罗顺峰(综述)，刘景丰(审校)

福建医科大学孟超肝胆医院，福州 350000

肝细胞癌(肝癌，hepatocellular carcinoma，HCC)是全球最常见的恶性肿瘤之一，在包括中国在内的东南亚国家发病率尤为突出［1］。目前根治性切除术仍然是治疗肝癌最为有效的方法，随着手术技术和围手术期治疗水平的提高，患者的短期预后有了显著改善。然而，由于较高的术后复发转移率，肝癌根治性切除术后患者的长期生存情况仍不容乐观，甚至有文献报道肝癌术后5年复发率可超过70%［2－3］。肝癌术后复发和转移已成为影响病人疗效和长期生存的重要因素，尽早发现肝癌术后复发和转移灶对提高这部分肝癌病人的疗效有着重要意义。肝癌早期复发转移的主要原因是肝癌细胞侵犯血管而导致肝内转移(intrahepatic metastasis，IM)，从而出现高肝内转移率及肝癌术后的高复发率。防治复发转移是提高总体疗效的根本，也是当前肝癌研究的重点，本文就肝癌术后早期复发转移预测的研究进展作一介绍。

1 肝癌术后复发时间与预后

在过去的几十年里，由于技术条件限制，肝癌术后复发转移预测主要是依据患者临床和肿瘤病理学特征。随着影像技术水平的提高，越来越多的早期肝癌能得到及时诊断和合理的治疗，使得肝癌患者的生存率有了明显提高。Poon 等［2］对不同时期的患者进行了比较，发现1994年以后的患者和之前相比肿瘤明显较小、TNM 分级更早期，并且手术切缘侵犯、术中失血及术中输血的发生率都明显降低，从而明显延长了术后复发时间。Hanazaki 等［3］报告，93.9%患者表现为肝内复发，其中53%为单结节、47%为多结节复发。早期复发主要是由于首次手术前肝癌细胞已发生肉眼无法识别的肝内转移，远期复发主要是与肿瘤多中心发生有关。Shimada 等［4］研究表明，肝癌近期复发主要是肿瘤因素，而远期复发主要是宿主因素。关于复发间隔时间对预后的影响，也有相关研究。Chan 等［5］观察了平均复发间隔时间为12个月的患者，再手术后，1、3、5年生存率分别为89.7%、56.5%、35.2%。同时期Ho 等［6］观察了平均复发间隔时间为20.2个月的患者，再手术后2、5年生存率分别为90%、72%，明显高于Chan等研究的患者生存率。可见肝癌术后复发越早，对患者生存率的影响越显著，预后也越差。鉴于肝癌早期复发转移与患者生存率关系密切，针对肝癌术后早期复发转移的预测研究也是目前肝癌研究的重点之一。

2 肝癌早期复发转移的分子预测

传统的肝癌临床分型虽然可以为临床治疗方案的选择制定提供一定的依据，但通过临床观察可以发现，有些病人即使肿瘤分期和病理诊断相同，采取的治疗措施也一样，其预后却相差甚远。这说明在肝癌中存在不同的分子亚型，影响肝癌的生物学行为，因此，从分子水平对肝癌进行研究，对肝癌的复发转移进行预测有着重要意义。

由于肝癌细胞的生物学特征不同，部分病人在首次术前，肝细胞已通过门静脉途径发生肝内、肝外播散，从而导致早期复发转移，其中高侵袭性的肝癌细胞更容易更早发生播散。随着分子生物技术的发展，发现许多和肝癌细胞侵袭性相关的分子标志物。已发现p53 突变、p16 突变、p21、mdm-2、c-rebB-2、转移生长因子α、基质金属蛋白酶-2、表皮生长因子受体、尿激酶型纤溶酶原激活物及其受体与纤溶酶原激活物抑制剂-1、血管内皮生长因子、细胞间黏附分子-1、血小板衍化内皮生长因子等与肝癌细胞侵袭性呈正相关。而转移抑制基因nm23-H1和KA11、组织基质金属蛋白酶抑制剂-2 及钙粘素和整合素α5 等则为负相关因子。

肝癌复发、转移是多步骤、多环节的复杂过程，与多基因的异常动态表达密切相关，而之前研究大多数为单基因、单分子的研究模式，较难准确描述肝癌复发、转移的分子特征，至今仍无准确的临床指标用于预测肝癌复发、转移。近年来随着高通量组学技术的飞速发展，对肿瘤的认识有了更进一步的认识，通过构建基因/蛋白质网络阐明肿瘤发生发展中各个分子的作用及其重要程度。Ye 等［7］采用基因芯片技术，比较40例伴或不伴有肝内转移的肝癌之间的基因表达谱差异。在9180个基因中发现153个基因表达有统计学差异，且这些差异基因与病人性别、年龄、肿瘤大小和包膜、肝硬化等临床病理因素无关，随后利用基因芯片分析软件，建立了以基因表型为基础的肝癌转移分子预测模型，并准确将20例标本进行了分类，正确预测了20例新的待测标本中的18例，准确率达90%。Lizuka 等［8］同样采用基因芯片技术，分析33例根治性切除肝癌组织标本的基因表达谱(其中12例术后1年内复发)，建立了一个由12个差异基因组成的预测系统，并通过验证，统准确预测了27例新肝癌组织标本中的25例(其中8例术后1年内复发)，预测准确率达93%，利用肝癌的基因、分子差异，能够对肝癌术后早期复发转移进行更准确的预测。

3 肝癌术后早期复发转移预测数学模型的建立

在目前的临床实践中，仅能根据病人的整体情况给予大致的估计，对于个体性的预测尚不能得到满意的答案。若我们能根据病人临床资料，建立肝癌术后复发转移的概率数学预测模型，就一定程度上解决这一问题。Logistic 回归模型多因素分析为数学模型的建立提供了一个可靠的方法。本中心采用Logistic 回归分析的方法，探讨肝癌根治术后早期肺转移影响因素及预测的数学模型，得出肿瘤大小和镜下脉管癌栓为1年内肺转移的独立危险因素，预测方程为P=Y/(1 +Y)，Y=EXP(－1.464 +肿瘤大小的B 值+镜下脉管癌栓的B 值)［9］。同样Logistic 回归分析的方法，建立巨大肝癌(＞10 cm)术后早期复发数学模型，多因素分析得出术前AFP≥1210 ng/ml (X4)、术中肉眼癌栓(X7)、镜下微血管癌栓(X10)为影响早期复发的独立危险因素，术后6个月内预测方程为P=Y/(1 +Y)，Y=EXP(－0.852 +0.753X4 +1.273X7)，术后6～12月预测方程为P=Y/(1 +Y)，Y=EXP(－0.804－0.897X4 +0.923X10)［10］。通过建立数学模型，对肝癌病人术后早期复发转移的预测更为可靠、更具有个体性，对临床治疗方案的选择有一定的指导作用。

目前预测模型的建立仅以临床病理因素为变量，存在一定的局限性。肝癌的蛋白质分子特征在其生物学行为中起重要作用，如果能应用高通量组学技术，筛选出的复发转移相关预测蛋白质或基因，并结合临床病例因素作为变量进行回归分析，建立肝癌术后复发转移的数学预测模型，建立完善的肝癌术后复发转移的个体化早期预测体系，有望为肝癌个体化治疗提供重要的指导。

［1］Ikai I，Arii S，Okazaki M，et al.Report of the 17th Nationwide Follow－ up Survey of Primary Liver Cancer in Japan［J］.Hepatol Res，2007，37(9):676－91.

［2］Poon RT，Fan ST，Lo CM，et al.Improving survival results after resection of hepatocellular carcinoma:a prospective study of 377 patients over 10 years［J］.Ann Surg，2001，234(1):63－70.

［3］Hanazaki K，Kajikawa S，Shimozawa N，et al.Survival and recurrence after hepatic resection of 386 consecutive patients with hepatocellular carcinoma［J］.J Am Coll Surg，2000，191(4):381－388.

［4］Shimada M，Hasegawa H，Gion T，et al.Risk factors of the recurrence of hepatocellular carcinoma originating from residual cancer cells after hepatectomy［J］.Hepatogastroenterology，1999，46(28):2469－2475.

［5］Chan AC，Poon RT，Cheung TT，et al.Survival analysis of reresection versus adiofrequency ablation for intrahepatic recurrence after hepatectomy for hepatocellular carcinoma［J］.World J Surg，2012，36(1):151－156.

［6］Ho CM，Lee PH，Shau WY，et al.Survival in patients with recurrent hepatocellular carcinoma after primary hepatectomy:comparative effectiveness of treatment modalities［J］.Surgery，2012，151(5):700－709.

［7］Ye QH，Qin LX，Forgues M，et al.Predicting hepatitis B viruspositive metastatic hepatocellular carcinomas using gene expression profiling and supervised machine learning［J］.Nat Med，2003，9(4):416－423.

［8］Lizuka N，Oka M，Nishida M，et al.Oligonucleotide microarray for prediction of early intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after curative resection［J］.Lancet，2003，361(9361):923－929.

［9］黄尧，池闽辉，曾永毅，等.肝细胞癌根治术后早期肺转移影响因素分析及预测的数学模型［J］.中华实验外科杂志，2012，29(7):1383－1385.

［10］Huang X，Wei W，Ya N，et al.A mathematical model to predict short-term recurrence and metastasis of primary hepatocellular carcinoma larger than 10 cm in diameter ［J］.Hepatogastroenterology，2013，60(122):225－230.