借助信息化手段破解医保患者费用管理难题的几点做法

刘绪宏，施根林，饶 曦，秦梅红，陈孝飞

随着国家医疗改革与医疗保险制度的推进，医疗保险业务得到了快速发展。城乡居民参保率逐步提高，医保患者逐步成为医疗机构收治的主要来源。一方面，政府对医院的医疗行为及费用管理有严格的要求与限制，另一方面对医保资源的整合还不到位，控制措施还较为滞后，如医保行政管理口子多、险种多、目录不统一、报销比例不一致等［1］。同时，医疗机构的管理手段也与医保行政主管部门目标不相适应，时常出现被扣款或拒付等现象［2］。针对医保费用管理中存在的问题，我院尝试借助信息系统进行规范化、智能化的管理，现将具体做法报道如下。

1 开发适应多险种的提示系统

1.1 问题的提出 我国医疗保险尚处于不完善阶段，各地医疗保险方案各自为政，为医院医疗活动带来不便。就我院驻地来说，现有保险险种有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、离休干部医疗保险、各县市区城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗保险等几十个品种。各险种之间缺乏有效整合，各自的药品、诊疗目录库、限制条件、报销比例、人均费用标准等均不同，给医疗机构掌握政策及医师开具医嘱带来不便，医护人员往往难以记清不同医保险种对每一项诊疗的限制与要求，不经意中造成医院违约而受处罚或拒付。

1.2 对策 针对上述情况，笔者在“军字一号”HIS 平台上研发了医院《医疗保险诊疗目录提示系统》，将各种不同的诊疗目录内置于系统中，患者入院登记时即明确其所属医保险种身份，只要点击患者姓名等基本资料，其所参保的险种即被确定。医师开具医嘱时，只要输入诊疗项目，该项目是否在范围内及其报销比例、限制条件等便一目了然。该系统使用后，极大地方便了医护人员医嘱录入，医务人员不再需要强记各种繁杂的条件与限制，也提高了患者报销符合率及报销补偿比例。

2 对次均费用实施数据化管理

2.1 问题的提出 对临床科室次均费用的准确统计，是实施医疗保险有效管理的关键，也是医院医疗质量管理的重点。患者人均费用与各个险种的最高限额、药占比控制、按等级使用抗生素、合理检查等是评价医疗质量的重要指标，也是医保部门所关注的焦点。通过教育、病历检查、处方分析及合理用药分析等，在很大程度上能改善上述指标，但因参保对象城乡差别、区域不同，对医院与医师的要求也不尽相同，给医保患者的细化管理提出了挑战。

2.2 对策 对于上述情况，我们重点在技术管控与智慧管理上下工夫。利用“军字一号”HIS 平台，研发了《医疗信息综合统计查询系统》，可对在院患者的住院费、检查费、治疗费、药占比、住院天数、平均住院日、人均费用等多项指标进行实时查询、统计，自动对照并进行排名，自动生成报表，一目了然。医保办可将药占比等敏感指标对应到医师个人及诊疗组。在住院患者与管床医师的对应关系上，实施细化管理。首先在住院登记时即明确医患对应关系，对诊疗组集体行为的确定组长为责任人，对共同管床或转科转组的，有科主任或组长帮助明确责任人。HIS 系统自动生成针对于床位医师的综合指标。再对其超标的个人或诊疗组进行用药合理性分析，提出处理意见。大幅度降低了管理层的工作负荷，提高了工作效率。

3 进行准确的需费预估

3.1 问题的提出 随着地方医疗保险品种的增多，各个险种患者医疗费用的自付比例不尽相同，带来了患者预缴住院费数额难以确定的现象。经常出现院方催缴医疗费用与结算时差额太大，预缴过多增加患者负担，预缴不足常在结账时引发矛盾或引起患者严重欠费逃费，造成院方损失。

3.2 对策 针对上述问题，我们在“军字一号”HIS 平台上研发了《住院患者费用提示系统》，该系统根据各险种不同的门槛费与报销比例，对几十个不同险种，运用公式计算出该患者缴费的界值，进行弹出对话框提醒，并根据费用余额距目标金额的多少进行色差标记，床位医师点击确认后才能进入医嘱程序，并有后台记录。否则不能进入医嘱程序，或需要收费办公室干预处理后才能下达医嘱。软件使用后，极大提高了临床催缴费用的针对性，费用纠纷及欠费现象明显减少。

4 及时反馈质控与医保信息

4.1 问题的提出 由于医疗保险业务发展较快、险种多、政策变化快、要求高，医保行政机构与医院管理层的信息有时难以及时传递到末端，致使基层医务人员信息滞后。而基层在诊疗过程中发现的问题一时也难以反馈到机关或医保办。

4.2 对策为提高医疗保险管理效率，促进信息反馈与沟通，我们研发了《医疗信息发布与互动平台》，对临床需要了解与掌握的各种医疗信息，特别是与医疗保险的有关信息，如各市县区、各险种的医保政策、诊疗目录、药品耗材报销比例、使用限制条件、用药指导、上月的拒付、扣款、处罚项目及其人均费用超标等信息及时通过平台发放，加大了医务人员对医保情况的掌握，利于及时调整诊疗行为。同时将基层涉及医保方面的问题及时反馈到管理部门，提高了效率，化解了矛盾。

通过运用信息技术对医疗保险费用进行管理，使我院医疗保险管理工作上了新台阶，各种管控指标不断改善，医保违规扣罚等现象日渐减少，参保患者报销符合率、报销比例及满意度大幅度提高，医保定点不断增多，医院多次受到地方政府及医保行政管理部门通报表彰。

［1］何克春，袁红梅，陈亚炜，等.基本医疗保险制度下三种不同险种之间的整合与衔接［J］.中国社会医学杂志，2012，29(5):305-307.

［2］张适霖，庄华敏.医疗保险拒付现象发生的原因及改进对策［J］.求医问药，2011，9(8):44.