七氟烷与异氟烷麻醉对老年肺肿瘤术后患者早期认知功能影响的比较

张朝旭，赵 戈，陈 强

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素的影响，出现术后脑功能活动紊乱，导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损，是老年患者麻醉术后常见的并发症［1］。老年人肺部肿瘤患病率高［2，3］，患者常存在营养不良和电解质、酸碱平衡紊乱;肺部肿瘤手术刺激大，手术时间长，全麻药物用量大，术后POCD 发生率高。研究表明，手术创伤和应激引起的炎性反应在衰老有关的认知功能减退中起着重要作用，一些炎性因子，如C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白介素(IL-6、IL-1β)等在血液和大脑组织中的表达水平与POCD 的发生有关［4，5］。目前，比较七氟烷或异氟烷对术后POCD 发生率的文献很少，本研究从麻醉维持的平稳程度、苏醒特点、POCD 及其发生机制等几个方面对老年人肺部肿瘤手术采用这两种麻醉药物进行较系统全面的比较，为老年肺部肿瘤患者麻醉方法的选择和合理用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象与分组 选择60例择期手术的肺部肿瘤患者ASA (American Society of Anesthesiologists)分级＜Ⅲ，包括鳞状上皮细胞癌，腺癌，大细胞癌，小细胞肺癌和错构瘤，年龄60～79岁，体重(45～85)kg，能与医师有效交流，MMSE 评分＞24 分患者。病例排除标准:术前有神经、精神系统疾病史，服用相应药物者，肾功能损害及活动性肝病者。将患者随机分为2组:七氟烷麻醉组(Ⅰ组)，异氟烷麻醉组(Ⅱ组)，每组30例。每组患者男女各半，Ⅰ组患者平均年龄(64 ±3)岁，受教育年限(6.4 ±0.2)年;Ⅱ组患者平均年龄(68 ±6)岁，受教育年限(6.3 ±0.4)年。术中两组间BP、MAP、HR、氧分压、氧饱和度、通气时间、术中失血量、液体入量比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 七氟烷(Ⅰ组)与异氟烷(Ⅱ组)麻醉患者生命体征比较(n=30;)

表1 七氟烷(Ⅰ组)与异氟烷(Ⅱ组)麻醉患者生命体征比较(n=30;)

1.2 麻醉诱导与维持 麻醉诱导:两组均静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，异丙酚1 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲库铵0.6 mg/kg，面罩给氧8 min 后，经口气管插管，连接麻醉机，术中机械通气，设定呼吸频率10～14次/min，潮气量8～10 ml/kg，维持二氧化碳分压(PET CO2)在35～40 mmHg。麻醉维持:两组均采用静吸复合麻醉维持。于插管固定完毕后即刻Ⅰ组吸入七氟烷，Ⅱ组吸入异氟烷，并连接麻醉气体监测仪监测七氟烷或异氟烷的呼气末浓度，调节挥发罐刻度使其维持在0.6 MAC (minimum alveolar concentration)，同时微量泵连续恒速泵入瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)，麻醉维持期间不采用单次给药。手术操作结束，停止给药七氟烷或异氟烷，停止泵入瑞芬太尼。术毕所有患者均转入麻醉恢复室(PACU)，待患者清醒后依据指征拔出导管，不给予催醒药。

1.3 监测及测定方法 分别于术前1 d，出麻醉恢复室时，术后1 d、3 d 和7 d 时，采用MMSE 量表进行认知功能评分。通过询问患者一系列问题，包括时间定向、地点定向、记忆和计算语言理解等11 项来定量评价其认知功能，总分为30 分，23 分为认知功能缺陷，下降2 分以上为认知功能下降，认为患者出现POCD［6，7］。POCD 判定，采用Z 计分法［8］。两组患者分别于术前1 d、术后1 h 和1 d 各抽取静脉血5 ml，用酶联免疫吸附法测定IL-6 和TNF-α的含量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以±s 表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MMSE 评分及POCD 发生情况 与术前1 d比较，Ⅰ组、Ⅱ组出麻醉恢复室时、术后1 d 时MMSE 评分降低(P＜0.05);与术前1 d 比较，两组在术后3 d 和7 d 时MMSE 评分恢复正常(表2)。出麻醉恢复室时，Ⅰ组发生POCD 12例(40.0%)，Ⅱ组发生13例(32.5%)，两组发生率比较差异无统计学意义;术后1、3、7 d 两组分别发生POCD为9、5、0例和9、5、1例。

表2 七氟烷(Ⅰ组)与异氟烷(Ⅱ组)麻醉患者不同时间点MMSE 评分比较 (n=30;)

表2 七氟烷(Ⅰ组)与异氟烷(Ⅱ组)麻醉患者不同时间点MMSE 评分比较 (n=30;)

注:与术前1 d 比较，①P＜0.05

2.2 IL-6、TNF-α 比较 同术前1 d 比较，Ⅰ组、Ⅱ组IL-6、TNF-α 于术后1 h 和1 d 均增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后1 d，Ⅱ组的IL-6水平明显高于Ⅰ组(P＜0.05)，见表3。

表3 七氟烷(Ⅰ组)与异氟烷(Ⅱ组)麻醉患者不同时刻静脉血浆中IL-6 和TNF-α 含量比较(n=30;)

表3 七氟烷(Ⅰ组)与异氟烷(Ⅱ组)麻醉患者不同时刻静脉血浆中IL-6 和TNF-α 含量比较(n=30;)

注:与术前1 d 比较，①P＜0.05，②P＜0.01;与Ⅰ组比较，③P＜0.05

3 讨 论

POCD 是老年患者术后早期较为显著的问题，严重影响患者的生活质量，可导致病死率增高，康复延迟，丧失独立生活的能力［9］，甚至发展为永久性的认知障碍。目前POCD 发生机制还不清楚，年龄被认为是POCD 发生的唯一确定性危险因素［10］;另外，全身麻醉药可能对POCD 发生有促进作用［11］。本研究中严格控制患者年龄、术前认知状态、手术类型，术中注意避免低氧血症、低血压等可能影响术后认知功能的因素，排除了对结果的影响。

本研究采用具有较高有效性和可信性的MMSE量表进行认知功能评分。流量表适用于老年患者全麻术后认知功能的评价，其敏感性为87%，特异性82%。本研究结果表明，全麻手术会导致老年肺部肿瘤患者手术后出麻醉恢复室时、术后1 d 时认知功能障碍发生率升高。研究表明，吸入麻醉药可激活或抑制脑内许多受体(γ-氨基丁酸A (GABAA)受体、N-甲基-D 天冬氨酸、乙酰胆碱、肾上腺素能等受体)从而产生麻醉作用，而这些受体的活性与认知功能有关，这可能是导致认知功能障碍的原因之一［12］。本研究两组患者出麻醉恢复室时MMSE 评分较低，认知功能障碍发生率较高，这可能与全麻组患者术后全麻药的残留有关，残留的麻醉药能产生中枢神经系统活性改变;另一方面，身体的脂肪组织所占体重比例也随年龄增加逐渐增加，从而增加脂溶性药物的分布容积和消除半衰期，延长药物作用的时间［13］，因此对老年患者应选用代谢迅速的药物。实验研究显示，七氟烷和异氟烷麻醉结束后1 d 时老龄大鼠学习记忆功能减退;这与本研究结果一致。本研究与刘伟等［14］的实验MMSE 评分、认知功能障碍发生率不同，可能与研究对象年龄范围、手术刺激强度、POCD 评估方法等有关。

七氟烷和异氟烷是常见的吸入麻醉药。由于它们都具有诱导和苏醒迅速的特点，在临床上常作为快通道的麻醉药物，也被认为是老年患者麻醉的最佳选择。少量关于异氟烷和七氟烷POCD 发生率比较的临床实验，但结果不一。Delphin 等［15］的研究表明，在实施心肺转流术后90 min、12 h、24 h，异氟烷和七氟烷POCD 发生率均无显著性差异。而Kanbak 等［16］的研究表明，心肺转流术后第3 天和第6 天七氟烷麻醉后MMSE 均显著低于异氟烷组。细胞实验研究显示，异氟烷对细胞凋亡和神经元损伤方面的影响明显强于七氟烷［17］。Wei 等［18］对嗜铬细胞瘤细胞和皮层神经元的研究表明，异氟烷通过引起细胞凋亡和降低Bcl-2/Bax 比值，可以导致神经元损伤，而七氟烷无此不良反应。Wang 等［19］亦证明异氟烷有细胞毒性，而七氟烷没有。本研究提示七氟烷麻醉术后认知功能的影响并不优于异氟烷麻醉，出现如此结果可能与手术强烈的刺激，麻醉必须达到一定深度有关。可能维持麻醉深度对脑功能的伤害作用抵消了七氟烷的保护效应。

手术是一种创伤性治疗手段，手术应激导致免疫系统激活，产生的过量炎性细胞因子，可对术后认知功能产生影响［20］。Godbout 等［21］发现老年鼠外周注射脂多糖后引起体内广泛炎性反应，脑内促炎因子(TNF-α、IL-6、IL-1β)增加，并有明显的行为异常和认知障碍的表现。手术大小和创伤程度与围术期炎性反应程度相关，与POCD 的发生率密切相关。

手术应激引起的炎性反应(CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β、胶质细胞等)的过高表达可以使大脑组织受到损害性影响，从而使认知功能发生障碍。异氟烷与七氟烷麻醉能提高患者血清IL-6 水平［22］。本研究IL-6、TNF-α 术后1 h 和1 d 较术前1 d 明显增高，提示IL-6、TNF-α 升高与患者的认知功能障碍可能有关。

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