膀胱肿瘤电切术后尿道复发肿瘤

兰海河，张战宏，夏 勇，拓志勇，王亚佟，赵超群，胡新红，王叶松 (陕西省汉中市中心医院泌尿外科，陕西 汉中 723000)

膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，患者的尿道有顺流发病倾向，且在诊治过程中有肿瘤尿道种植的潜在危险。2000年4月～2011年12月我科施行TURBT术952例，其中7例患者术后复发尿道肿瘤，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组7例，均为男性，年龄38～79岁，平均61岁。全部患者因膀胱肿瘤行TURBT术。原发肿瘤呈多发性3例，局限于一侧壁3例，三角区或膀胱颈部4例。术后病理诊断均为膀胱移行细胞癌。其中Ⅰ～Ⅱ级1例，Ⅱ～Ⅲ级4例，Ⅲ级2例。3例为浅表性膀胱肿瘤，4例浸润浅肌层。2例患者因术后尿道血性分泌物就诊，涂片检查找到癌细胞;1例患者因术后行尿道镜常规复查确诊。4例因再发血尿行尿道镜检查确诊。术后尿道肿瘤复发时间6个月～8年，平均35个月。

1.2 治疗方法:5例合并浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除+全尿道切除术，1例合并浅表性膀胱癌行TURBT术及尿道肿瘤电切术，1例单纯后尿道肿瘤行尿道肿瘤电切术。电切患者术后常规放置三腔Foley尿管引流，术后30 min内给予膀胱内吡柔比星30 mg灌注。术后1次/周膀胱及后尿道灌药局部化疗，8次后改为1次/月，共12个月，常规复查膀胱镜。

2 结果

膀胱肿瘤单发2例，多发5例;颈部及三角区者4例，侧壁3例;T1期1例，T2期3例，T3期3例;术后病理均为移行细胞癌，其中Ⅰ级1例，Ⅱ～Ⅲ级2例，Ⅲ级4例。尿道复发肿瘤位于后尿道5例，前尿道2例。带蒂单发肿瘤3例，多发性4例。术后病理均为移行细胞，T1期5例，T2a期2例;病理分级:Ⅰ级4例，Ⅱ～Ⅲ级2例，Ⅲ级1例。随访3个月～8年，平均3年2个月。5例行根治性膀胱切除+全尿道切除术患者3例存活至今，2例于术后6个月、15个月因肿瘤转移死亡。1例行尿道肿瘤电切术患者无瘤生存，1例行TURBT+尿道肿瘤电切术患者于术后16个月因膀胱肿瘤复发行根治性膀胱切除+全尿道切除术，术后随访至今无瘤生存。

3 讨论

表浅性膀胱癌占初发膀胱肿瘤的70%，TURBT术既是表浅性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段［1］。近年来经尿道膀胱肿瘤电切的技术和设备、化疗及放疗技术均有了较大的进步，在不降低疗效的前提下，部分分化良好且局限的T2期膀胱肿瘤也以TURBT术为主要治疗方法。2000年4月～2011年12月我科共施行TURBT术952例，其中7例患者术后尿道复发肿瘤，发生率为0.73%。

尿道肿瘤分为原发性和继发性两类，原发性尿道癌临床少见，多数为继发性，即与膀胱癌相关的尿道癌。膀胱癌术后尿道癌复发的因素有多种，主要原因为膀胱癌直接扩散蔓延至后尿道。Tobisu等研究发现，尿道癌复发的因素有乳头状癌、多发肿瘤、膀胱颈部癌、癌浸润前列腺段尿道和癌浸润前列腺基质，危险因素越多，其复发率越高［2］。本组7例尿道癌复发患者均为男性，Kakizoe等研究认为，男性膀胱癌术后发生尿道癌的危险因素为:膀胱内多发肿瘤，同时发生上尿路肿瘤，广泛性原位癌，肿瘤累及膀胱颈及膀胱三角区，肿瘤累及前列腺段尿道及前列腺组织［3］。本组原发肿瘤呈多发性3例，位于三角区或膀胱颈部4例，与前述尿道癌危险因素相符。其次，尿道肿瘤复发还与尿路上皮肿瘤多中心性生长及脱落的膀胱肿瘤直接种植于尿道有关。本组1例患者术后单发尿道肿瘤，原发肿瘤无复发进展，因此考虑该例尿道肿瘤为多中心性生长的肿瘤。本组原发肿瘤中病理分级Ⅱ～Ⅲ级4例，Ⅲ级2例，T1期3例，T2期4例;复发膀胱肿瘤中Ⅱ～Ⅲ级2例，Ⅲ级4例，T1期1例，T2期3例，T3期2例。复发膀胱肿瘤临床分期进展、恶性程度增高，可能也是导致尿道肿瘤复发的原因。说明TURBT术后尿道肿瘤复发与原发肿瘤的分期、分级密切相关。尿道癌的诊断并不难，多数患者出现尿道出血或血尿症状，部分患者可同时出现排尿习惯的改变，如尿频、尿急、尿痛等，少数患者有阴茎及尿道不适。尿道镜下观察加上病理活检可明确诊断。确诊后的治疗既往多采用开放性手术进行膀胱、前列腺及后尿道的根治性切除，这种开放性手术对患者创伤大、恢复慢、并发症多，而且术后严重的影响患者的生活质量。国内文献报道后尿道移行细胞癌行尿道局部电切+前列腺切除术，术后给予放疗或膀胱灌注也取得较好的效果［4］。也有国外文献报道低恶性的尿道移行细胞癌行电切除术后可获得长达11年生存［5］。该组1例合并浅表性膀胱癌行TURBT术及尿道肿瘤电切术，1例单纯性后尿道肿瘤行尿道肿瘤电切术，术后早期均取得了较好疗效。此手术操作简单，损伤小，患者痛苦小，明显提高了患者的生活质量。

本组中尿道癌复发率为0.73%，远低于Androniki等报道的根治性膀胱全切除术后尿道癌的发生率(4.9% ～12%)［6］。其原因可能与两种手术方式的适应症选择即膀胱肿瘤的分期及病理分级有关。TURBT术主要用于治疗浅表性、分化良好的膀胱肿瘤;根治性膀胱全切除术主要用于治疗复发性、浸润性、低分化的膀胱肿瘤。这也说明尿道复发癌与原发肿瘤的分级、分期密切相关。本组复发率较低还可能与TURBT术后膀胱及尿道仍保留了原来的生理功能，尿液的冲刷不利于癌细胞的种植，减少了尿道分泌物滞留的刺激。

TURBT术后复发尿道肿瘤的治疗方法有多种，包括经尿道切除、局部药物灌注化疗、部分或全段尿道切除等。依据有限的经验，我们认为TURBT术后复发尿道肿瘤的治疗应按患者的身体情况、肿瘤分期和伴发疾病分别处理。在保存膀胱、保留患者正常生理功能的前提下，选择经尿道切除是最为简单、创伤最小的治疗方法，术后根据年龄和伴发疾病决定辅助治疗方案，如灌注化疗药、静脉化疗等。在原发部位未见复发的情况下，应警惕发生转移。因此术后应密切随访，定期复查，早期发现和预防，并及时处理，以提高远期生存率。

［1］ 刘子明.TURBt治疗膀胱肿瘤(附68例报告)［J］.吉林医学，2009，30(17):1907.

［2］ Tobisu K，Tanaka Y，Misutani T，et al.Transitional cell carcinoma of the urethra in men following cystectomy for bladder cancer:multivariate analysis for risk factors［J］J Urol，1991，146(6):1551.

［3］ Kakizoe T，Tobisu K.Transitional cell carcinoma of the urethra in men and women associated with bladder cancer［J］Jpn J Clin Oncol，1998，28(6):357.

［4］ Wang ZX，Guo YL，Zhang X，et al.Male patients with primary transitional cell carcinoma of the posterior urethra1 case report［J］.Journal of Modern Urology，2007，1(2):39.

［5］ Achiche M，Bouhaoula M，Madani M，et al.Primary transitional cell carcinoma of the bulbar urethra［J］.Prog Urol，2005，l5(6):1145.

［6］ Androniki K，Bobby S.Management of the urethra in urothelial bladder cancer［J］Review CUAJ，2009，3(supp14):5211.