重症颅脑损伤术后呼吸机管理的意义分析

胡 淳（南京医科大学附属南京医院神经外科，南京 210006）

颅脑损伤是神经外科常见威胁人们生命的急性创伤，大部分是由于车祸、高处坠落或者殴打导致的，致死率和致残率很高。由于颅脑损伤患者就诊时常常处于昏迷状态，颅内压增高，呕吐、恶心等容易造成患者呼吸困难和感染。因此重症颅脑损伤患者首要处理措施是要保证患者呼吸道通畅，从而达到脑部及机体组织供氧，减少后遗症的发生。因此呼吸机的应用对于保证患者的呼吸通畅、改善脑缺氧，减轻脑水肿及挽救生命具有重要作用。呼吸机的使用不是固定的，是需要根据不同患者的具体情况设置不同的模式。因此护理人员正确使用呼吸机对于提高患者的生活质量、延长生存时间、减少并发症具有重要作用。作者通过对颅脑损伤患者手术后给予呼吸机建立人工气道并精心护理进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年1月至2012年12月神经外科收治的重症颅脑损伤的患者100例，其中男54例，女46例，年龄24～65岁，平均（44.3±7.8）岁，车祸43例，高处坠落21例，殴打致伤20例，其他16例，患者入院时全部都有持续的昏迷，持续时间约为8h至24d。所有的患者都给予呼吸机建立人工气道。

1.2 方法

1.2.1 人工气道的建立 为保证呼吸道通畅，防止胃内容物或分泌物误吸，对于术前有脑疝形成，呼吸节律不整、频率超过25次／分肿，监测显示低氧血症，均在准备手术的同时给予呼吸机辅助呼吸，在机械通气时保持PaO2≥10.76kPa。PaCO2持续在4.0kPa，因为过度换气可以恢复脑血管的自动调节功能，加强氧化代谢及对抗病理性的血流动力学异常，降低颅内压［1］。

1.2.3 呼吸机呼吸模式的选择 呼吸机的参数是根据不同患者的具体情况量身确定的，因此上机前认真评估患者伤情及呼吸状态很关键，一般采用同步间歇指令通气（SIMV）。这种通气方式可以使患者的自主呼吸与机器的被动呼吸结合起来，有利于保证患者足够的通气量；这样可以使患者适当地进行自主呼吸，使患者的肌肉得到运动而不至于萎缩，同时避免了对机械通气的依赖；当患者的CO2分压过低或过高时可以通过调节自主呼吸进行纠正，避免酸碱代谢失衡。

1.3 护理措施

1.3.1 上机前护理 上机前对患者及家属进行相关知识的指导，对于上呼吸机的目的、过程及注意事项进行说明，取得患者及家属的配合，在确认呼吸机没有运行障碍时，根据患者的具体情况进行呼吸参数的设定。

1.3.2 密切观察机械通气的情况 对患者接通呼吸机后，要密切关注患者的血气指标、血氧指标等，并根据患者的情况实施适当的处理，通知要关注呼吸机是否正常运转，以防机器出现故障，危及患者生命［2］。

1.3.3 吸痰护理 对于人工通气的患者来讲，吸痰对于保持呼吸道的通气功能非常重要，吸痰是一种侵入性的操作，对于患者的呼吸道会造成不可避免的损伤，所以吸痰时间的选择及方式和手法很关键。传统的护理观念是每日定时给患者进行吸痰，所以达不到理想的效果，目前临床上大都是通过护理人员适当的查房及家属的配合可以根据患者的吸痰需要进行操作。如果患者出现气道压力升高、患者呛咳、痰鸣音、听诊肺部湿啰音、动脉血氧分压下降时，给予患者吸痰。同时，吸痰后给予适当的氧气吸入，防止出现低氧血症。吸痰的过程要非常注意，吸痰管要选择直径大小合适的软管，操作时动作和缓轻柔，避免损伤气道；吸痰的过程要无菌操作，使用一次性的吸痰管；吸痰时要密切观察患者的状态，如果患者出现缺氧、呛咳等症状，应立刻停止吸痰并给予氧气吸入［3］。

1.3.4 气道湿化护理 使用呼吸机后患者的自主呼吸受到了限制，正常呼吸道的湿化、滤过功能消失，气管、支气管内纤毛的功能遭到破坏，容易使黏膜干燥，气道水分丢失过多，痰液甚至结成痰珈不易排出，时间长了容易增加肺部感染的概率；同时肺泡表面的活性物质遭到破坏，使肺的顺应性下降，造成缺氧，也有可能会导致呼吸道阻塞，所以必须通过人工护理给气道加湿。控制室内湿度为60%～70%，同时给予气管套管外覆盖无菌纱布，保持纱布的湿润，定期给患者翻身、拍背、促进痰液排出［4］。采用湿热交换器（HME）＋微泵持续气道湿化法进行气道湿化（简称改良法）：（1）使用呼吸机（德国西门子）时按常规方法安装一次性呼吸回路；（2）接HME及人工气道延长管，用一次性50mL注射器抽取湿化液；（3）连接一次性延长管，将延长管的前端通过人工气道延长管橡皮帽中央小孔插入气管插管内6～8cm，微量泵控制持续气道内湿化；（4）湿化速度以痰液黏稠度Ⅱ度为适中，调节8～12mL／h，每次更换液体时更换注射器，延长管每日更换［5］。

1.3.5 预防呼吸机相关性肺炎的护理 重度颅脑损伤患者的最重要的并发症就是感染，尤其是给予呼吸机机械通气的患者比较容易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），其发生率为8%～28%，病死率达24%～76%，呼吸机相关肺炎的发生延长了患者使用呼吸机辅助呼吸的时间和在重症监护室停留的时间，从而增加了患者额外的医疗费用，同时也加大了死亡的风险。因此有效的控制呼吸机相关性肺炎在机械通气的护理中具有重要的作用。针对这种情况作者对呼吸机使用的患者进行了集束化护理，即运用循证医学，将目前认为有效的护理措施结合在一起，给予患者最好的护理。一是严格无菌操作和洗手制度，护理人员的手接触不同的患者和可能引起感染的物品，因此手部清洁是预防VAP的简单可行的措施。二是对患者采取头高位30°，肠内营养时要注意不可发生反流。三是加强对呼吸机管道的护理，有研究表明呼吸环路是细菌寄居的位置，呼吸机里面的冷凝水是最容易污染的。因此要及时的处理收集瓶中的水，防止冷凝水反吸入肺，湿化器使用灭菌蒸馏水并且要每日更换。四是在进行气道湿化的过程中要注意气道的温化，保持气道内的温度为35～37℃，最大限度地减少管道内的冷凝水，防止VAP的发生［6］。

1.3.6 给予适当的营养供给 患者上呼吸机后能量消耗增加，应该给患者补充足够的营养，维持机体的需求同时提高患者的免疫力，给予患者高蛋白高维生素和适量微量元素的饮食，对于患者的康复具有很重要的作用。

1.3.7 注意患者的心理支持 患者醒来后会出现恐惧、焦躁、不安等表现，及时跟患者进行沟通，采用语言与非语言的方式跟患者进行交流，让患者体会到帮助、关心和安慰，使其能够配合医疗护理活动，争取好的治疗效果。

2 结 果

100例患者中10例因损伤过重死亡，其中1例是由于呼吸机相关性肺炎死亡，85例抢救成功恢复良好，5例有脑部并发症，其中1例为植物人。

3 小 结

颅脑损伤患者的病情比较危急，随时会发生不可预知的问题，病死率和残疾率很高，是神经外科常见的重症，患者常常处于昏迷状态，呼吸不畅，脑部供氧不足，因此机械通气对于路脑外伤的患者的抢救非常重要。因此针对呼吸机的护理措施要根据不同患者的情况给予个性化的处理，改善患者脑部及机体供氧，预防并发症，提高患者康复的概率。

［1］张秀卿，张涛，连烨，等.机械辅助呼吸在重型颅脑损伤患者围术期应用体会［J］.中国实用医药，2011，6（33）：65－66.

［2］姜玲，于金华，冷灵.神经外科颅脑损伤患者机械通气临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（4）：63－65.

［3］温兰.机械通气治疗重型颅脑损伤的护理进展［J］.右江医学，2012，40（2）：261－265.

［4］陈玲，周贤英，何智，等.重度颅脑损伤的气道监测护理干预［J］.现代生物医学进展，2012，12（25）：4848－4850.

［5］孙玉姣，高敏，张银.两种气道湿化方法对呼吸机相关性肺炎发生率的影响［J］.中华护理杂志，2010，45（9）：784－786.

［6］盛茜，刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理［J］.护士进修杂志，2009，24（11）：1039－1041.