护理电子病历中存在的问题与改进对策

张彩珺（天津市第二人民医院病案科，天津 300192）

随着现代信息技术的不断发展，手写纸张医学病历现如今已经不能满足现代医学的需求。电子病历的出现可解决这一难题。电子病历也称作计算机化的病历系统，它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历[1-3]。它囊括了纸张医学病历的所有功能。电子护理病历先进的特点推动了临床护理的工作进行。但是电子护理病历在实际运用过程中存在一系列问题，迫切需要得到改进对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科每天对出院患者的电子护理病历进行指控，针对病情严重患者的有重症治疗单、一般病情患者有体温单等。记录患者的生命体征、入院出院时间、病患史、病历、身高、体重等。 2012年12月开展以来抽查3个病房病历，按照《医疗护理四版常规》、《护理学基础》对每天住院及出院患者的电子护理文书进行质量控制，每周讲评，每个月进行汇总。在300份电子病历护理文书的检查中发现问题，针对体温单、治疗单、重症记录单等进行改进，月错误率由35%降至6.25%。

1.2 方法：随机抽查2012年11月～2013年4月期间3个病房的300例患者的电子护理病历，按照《医疗护理四版常规》、《护理学基础》对每天住院及出院患者的电子护理文书进行质量控制，每周讲评，每个月进行汇总。统计结果显示，月错误率为35%。体温单患者入院时间医生护士记录不一致；入院时间写入的时间格不对应；对入院前3天、停一级护理的患者，2次/d生命体征漏测；危重患者测量生命体征与医嘱不对应；少记录血压次数、每周体重；灌肠后显示不出来；腹腔引流、血浆置换等其他出入量未记录；漏写入院、出院、转出转入、死亡时间；危重患者出人量未统计在体温单上等。共有28份，约占11%。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，临时医嘱单常见的问题有医嘱执行时间漏签；执行医嘱时间早于医嘱时间；临时医嘱皮试结果晚于长期医嘱输液时间；抢救患者死亡后死亡时间不一致，患者死亡后仍有医嘱执行。长期医嘱有护理级别与所要测量的生命体征重复；医嘱开的不符合医学常规；执行医嘱漏签等。共有25份，约占9%。特别护理记录单记录着危重患者治疗、护理及患者病情演变的全过程，具有法律效力，是重要的法律依据。因此，护理记录单的记录必须客观、准确、及时、全面。

2 结果

2.1 记录工作疏忽：在护理电子病历形成过程中，粘贴现象严重，由于计算机文字复制方便，个别护士便将前1天护理记录单复制过来而又不认真检查。记录太主观，如夜间入眠尚可，精神尚好，饮食量记录在输入液量栏里等。应该签字的地方漏签。护理电子病历没有完全真正的起到其本身的作用，也没有体现出其严肃性与真实性的意义。

2.2 护理记录不符：记录内容不完整、缺乏连贯性部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单机械化，对患者病情的变化记录不全或未作记录；对于突然病情有变化的患者，采取相应护理措施后无护理效果评价或评价缺乏准确性，如患者腹胀痛遵医嘱给予速尿20 mg肌内注射，吗啡10 mg肌内注射，而后只有尿量的记录，没有腹胀痛的描述。医护记录内容不一致，如医生记录患者的神志为嗜睡状态，而护士记录的为浅昏迷状态等。

3 讨论

护理电子病历目前在医院的使用还处于初级阶段，只有通过不断的改进才能降低使用错误率，从而更有效的发挥护理电子病历的作用。

3.1 提高护理人员职业素质：对电子病历记录的护理人员进行病历重要性的培训与教育，提高其思想觉悟，明确护理记录与护理措施的重要性是相等的[4]。电子病历是体现护理水平与护理能力的重要依据。

3.2 强化电子病历制作知识培训：对病历记录人员进行计算机基础操作知识培训，对电子病历记录进行模拟练习与使用。务必使得护理记录人员熟练掌握病历制作系统与过程。

3.3 构建监督管理制度：对护理电子病历进行监督管理是一种有效的管理手段。对电子病历形成的各个环节加以监控，进一步保证电子病历的严肃性、真实性、准确性与完整性[5]。对其进行网络信息监控，护士长定期检，如出现缺陷应该及时采取相应的措施进行解决。

[1] 覃凤琼.精神科电子护理病历缺陷分析及品质改进措施[J].中国医药指南,2010,31(2)：23.

[2] 孙智玲.中西医结合护理表格式电子病历的设计与应用[J].当代护士,2009,12(1)：1.

[3] 杨丽娜,李榕彬.护理电子病历常见问题分析及对策[J].护理研究,2009,17(1)：33.

[4] 江 敏,丘根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策[J].中华医院管理杂志,2009,20(12)：732.

[5] 王 森,任建玲,郑丽萍,等.防止因病案书写而引发医疗纠纷[J].中华医院管理杂志,2011,17(10)：610.