胡珂运用麻黄附子细辛汤治疗顽固咳嗽1例

★ 张紫蓬 胡 珂（.江西中医学院00级硕士研究生 南昌 330006；.江西中医学院附属医院 南昌330006）

1 病例介绍

万某，女，64岁，2011年7月21日初诊。咳嗽8年余，四处求医，屡服中西药乏效，严重影响日常生活，痛苦不堪。多次胸片均示：双肺纹理增粗，未见实质性病变。刻诊：干咳，偶有泡沫白痰，咳嗽程度不随气候变化而有所缓解或加重，四季不辍，无有宁日，苦不堪言，咳则十数声不停，咳甚时则小便失禁，偶有睡时咳醒。就诊时闻其咳声不断，舌质暗、舌体胖、舌苔薄白，脉沉细、按之无力。辨为肾阳亏虚，寒邪恋肺。治宜温肾散寒，宣降肺气，止咳化痰。予麻黄附子细辛汤加味：生麻黄10 g（先煎去上沫），制附片30 g（先煎1小时），细辛6 g，白前10 g，杏仁12 g，桔梗10 g，紫菀10 g，桃仁10 g，炙甘草30 g。4剂。二诊：患者心情愉快，自述服药3剂咳嗽即明显减轻，现仅偶有微咳，舌质稍暗、舌体胖、舌苔薄白。效不更方，继予上方加味：生麻黄10 g（先煎去上沫），制附片30 g（先煎1小时），细辛6 g，白前10 g，杏仁12 g，紫菀10 g，法夏10 g，桂枝10 g，炙甘草30 g。继服7剂。咳嗽及诸症若失。

2 体会

本例患者咳嗽迁延8年有余，遍服寻常止咳化痰、清凉宣肺、养阴润肺、清热解毒“消炎”中药及抗菌、抗病毒、抗过敏西药，效不佳。胡师认为，患者发病之初已是年届八七，自是天癸竭，肾阳亏。《灵枢·营卫生会》曰：“卫出下焦。”《类经·经络类·二十三》曰：“卫气白昼始于足太阳膀胱经而行于阳分，夜晚始于足少阴肾经而行于阴分，其经气自下焦肾和膀胱出。”肾阳为真阳，为全身阳气生发的根源，卫气属阳，依赖真阳生发。肾阳亏虚，则卫阳之气化生无源，卫外不固。风寒犯肺，肺失宣肃，咳嗽作矣。正气不足，抗邪无力；复因多次误治，久用寒凉阴柔之剂，伤阳助邪，阳气益虚，寒邪不去，久羁肺卫，肺失宣降，致咳嗽缠绵难愈。肾与膀胱相表里，肾失固摄，膀胱失约；肺为水之源，肺不宣降，通调不利，故小便常因咳甚而失禁。阳虚寒凝，血脉不畅；“肺主治节”，“肺朝百脉”，寒邪恋肺日久，肺气郁闭，致血脉瘀阻，则舌质暗。舌体胖、舌苔薄白，脉沉细、按之无力则属阳虚之象。患者虽无形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长等明显肾阳虚寒表现；虽然风寒犯肺多为新病，病日较短，而本例病已8载，每日咳嗽不瘥，综合分析以上病机，自应知常达变，辨证为肾阳素虚，风寒恋肺。

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，仲景用治太阳少阴两感证，实际就是素体阳虚之人感受外寒之证。本方药虽寥寥数味，但组方严谨。方中麻黄辛温，散寒解表；附子辛热，温肾助阳；细辛辛温，归肺，肾二经，气味雄烈，性善走窜，通彻表里，助麻黄解表，鼓动肾中阳气，协附子温里。本例因寒邪久闭，肺不宣降，故取生麻黄既能发散风寒，又可宣肺止咳，方用10 g，量虽较大，但有附子监制，不惧其发散伤正，煎煮时又按仲景之意先煎除去上沫以减轻其辛燥发散之性；且因寒邪久羁，用量过小难以松动痼疾。又因肾阳久衰，非大剂附子温肾助阳不为功。然附子有毒，久煎可破坏以其毒性，故需先煎1小时至不麻口为度，方为安全，且加30 g炙甘草解其毒性。前人有“细辛不过钱”之说，也就是细辛用量不能超过3 g，其实这是指的研末冲服，而非水煎服，仲景在其原方中也用至2两（约合现今6 g）。笔者见胡师临床常用6-10 g，未见毒副作用。肺主宣发与肃降，其宣发和肃降功能是相反相成的，没有正常的宣发，就不能有很好的肃降，反之也是如此。因此治疗咳嗽必须顺应肺的宣降功能，在麻黄宣肺的基础上，加桔梗助其宣肺又能化痰；加白前、杏仁、紫菀、法夏肃降肺气、止咳化痰，半夏虽与附子相反，临床使用也未发生毒性反应；加桃仁化瘀通络。全方标本兼顾，肺肾同治，量大力宏，疗效显著，8年痼疾旬日而愈。