“得气”含义及客观化研究

张 玲,申松希,朱世鹏,许咏思,任晓暄,郭盂玮,赵雅芳,李晓泓,嵇 波,张露芬,朱 江

(北京中医药大学针灸推拿学院,国家中医药管理局针灸生物学三级实验室,国家中医药管理局针灸特色疗法评价重点研究室,北京100029)

得气是针灸治疗的疗效基础,其重要性毋庸置疑,而现代提及得气时往往等同于“酸、麻、胀、重”等针感。随着当前对针灸理论体系研究的深入,关于这方面的研究却相对较少,这与得气的客观标准难以界定有直接的关系。

关于得气的记载最早源于《黄帝内经》中的“气至”,《素问·离合真邪论》中说:“吸则纳针,无令气忤。静以久留,无令邪布。吸则转针,以得气为故。……呼尽内针,静以久留,以气至为故。”明确指出“得气”是指针刺时在患者穴位中出现的气聚现象,是施行补泻手法的前提条件。《灵枢·九针十二原》曰:“刺之而气至,乃去之,勿复针……刺之要,气至而有效。”可见“气至”是针刺获得疗效的关键,“气至”与否也就成为判断针刺疗效好坏和疾病预后的重要依据。《灵枢·终始》中阐述了守神以待“气至”的方法,并且进一步揭示了“得气”的内涵。《灵枢·终始》曰:“深居静处,占神往来。闭户塞牖,魂魄不散。专意一神,精气不分。毋闻人声,以收其精。必一其神,令志在针。浅而留之,微而浮之;以移其神,气至乃休。男内女外,坚拒勿出,谨守勿内,是谓得气。”及《灵枢·终始》曰:“所谓气至而有效者,泻则益虚,虚者脉大如其故而不坚也。坚如其故者,适虽言故,病未去也;补则益实,实者脉大如其故而益坚也,夫如其故而不坚者,适虽言快,病未去也。故补则实,泻则虚,痛虽不随针,病必衰去。”可见《内经》中是以针刺前后脉象的变化作为判断针效和疾病预后的客观指标。在《内经》中“得气”始终描述为针刺过程中医者的客观感应,并无把“得气”与患者的针下感应相联系的论述。

至元代窦汉卿在《标幽赋》中形容“气至”“轻、滑、慢而未来,沉、涩、紧而已至。既至也,量寒热而留疾;未至也,据虚实而候气。气之至也,如鱼吞钩饵之沉浮;气未至也,如闲处幽堂之深邃。”这种感觉许多医生都曾感受到,当针入穴位尤其是四肢肘膝部以下的特定穴时,可感受到针尖处有充实或空旷的感觉,加以手法刺激后针下的空旷感消失或充实感可加强。可见至元代,气至尚主要以医生的感觉来衡量。

直至清末《针灸内篇》中记述凌云的学术思想,才有了针后酸麻胀等雏形,“凡针入穴,宜渐次从容而进,攻病者,知酸知麻知痛,或似酸似麻似痛之不可忍者即止。”民国时期著名针灸家承淡安在针灸学教材中提到施行捻转刺法时“每捻只针柄半转,非若轮之旋转不已,一方问病者觉有酸重散出否,苟只觉痛或痛与酸皆不觉,可将针微深入或退出些而捻运之,待患者觉酸重之后二三分钟。”[1]从此有了现代针感或得气感的描述。

在现在中医教材中,对得气的概念定义仅略有不同。在徐恒泽主编的《针灸学》中表述为“得气时,医者会感到针下有徐和或沉紧的感觉,同时,患者也会在针下出现相应的酸麻胀重等感觉。”在陆寿康主编的《刺法灸法学》中定义为“得气是指接受针刺者的主观感觉和反应。主要有酸麻胀重凉热触电感、跳跃感、蚁走感、气流感、水波感和不自主的肢体活动,以及特殊情况下的疼痛感等”。杨甲三主编的《针灸学》中定义为“得气是指当针刺入穴位后产生的特殊感觉和反应,又称为针刺感应,简称针感”。可见现代针灸学中多将得气等同于针感,一般包含两方面的涵义,一是指患者于针刺部位感受到的主观感觉,如酸、麻、胀、重、触电感等;二是指医者针灸时手下的感觉。

针灸在国外得到广泛应用,随着临床应用和对中医理论研究的深入,得气这一概念开始为外国人知晓并引起重视,查阅SCI文献,2000年后有相关文章报道,“得气”仅表达为针感(needle sensation),在近五年内(2007年后)随着中医理论理解和研究的深入,对“得气”含义的探索呈现增多的趋势,并开始注重区分与刺痛感的差异[2-4]。

在医疗实践和临床研究中,得气仍被认为是影响疗效的关键因素之一,如在治疗不同疾病的过程中[5-6],被认为得气与疗效呈正相关,得气能够更好调节神经-内分泌-免疫网络,改善下丘脑-垂体-肾上腺轴异常功能。在国外的研究中,应用fMRI技术,针刺穴位得气后(如足三里、合谷、太冲、悬钟等),可观测到大脑、小脑皮层及边缘系统传导通路的信号发生减弱等改变[7-9]。陈凤英等针刺合谷穴,观察得气后在fMRI图像中不同脑区的变化,结果显示前额区、丘脑、纹状体、扣带回后部及岛叶功能区随着针感强度的增加而有激活明显的趋势[10]。中日学者在记录得气过程中从PET像上可以看到电针刺激丘脑部和刺激的对侧大脑皮质的脑神经细胞活动亢进。同时,以前额叶为中心,从旧皮质到新皮质出现一过性被激活,使局部脑血流量的分布得到调整[11]。这些研究成果从现代医学角度表达了“气至而有效”,证实了针刺对中枢神经系统的调节作用。随着研究技术的发展,光成像、核素成像和磁共振成像在针灸效应机制研究中可能发挥更为重要的作用,从分子水平对针灸的效应机制进行探索[12]。

在现代循证医学研究中,国外学者对评价“得气”,即得气的客观评价标准进行了探索。最初研究者多用疼痛量表打分的方式,常用的有SASS、VAS、MASS、SNSQ等问卷[3-4,13],借鉴了痛觉测量的方法,以问卷的形式,对得分进行统计分析。疼痛量表包括:1)以评分的方式从0到10表达疼痛程度;2)请受试者描述针刺治疗中体会的感觉,如刺痛、钝痛、酸、深度压迫感、胀等感觉,分析与痛感的不同[14]。类似的研究为得气的量化方案提供了思路,不足之处是仅记录了受试者的感觉,以此判定得气状态。例如有国外的临床报道,针感的强弱并非与疗效呈正相关[15],这就体现出了得气与针感这2个概念的差异。在一项偏头痛的循证医学研究中,国外研究者所理解的“得气”就是病人体会到的一种放射感(irradiating feeling)[16]。有研究者指出,在不同国家受试者中,由于对中医理论知识的了解不同,国外受试者并不认为针感是治疗中的必要因素,并不影响临床效果[17]。可见仅以感觉来衡量得气仍有一定的局限性。

同时学者们以不同的思路研究“得气”的生物学机制。如早期有研究人员认为麻感的产生与Aβ/γ纤维的传导有关联,胀重感则与Aδ纤维相关,酸痛感的产生则与C纤维有关[18]。有假说认为针刺“得气”是一种具有物质形态的电磁波的发生、传播和吸收现象,称之为气电波,在针刺的激发下,准电偶极子将形成开放的振荡系统,发射电磁波,从而产生“得气”[19]。

在“得气”状态的界定方面,有研究者采用实时定量检测手段和频谱分析方法研究了6种临床常用针刺手法的运针主频率,认为主频率平均值1.20 Hz是一个有规律的得气指标和参数[20];也有选取针刺下穴位局部肌电变化和同侧指尖容积脉搏波信号作为评价得气状态的客观参数,结果显示:得气时有穴位肌电信号发放,而且穴位肌电发放的强度、次数与得气程度呈正相关;用补法针刺穴位,容积脉搏波表现为幅值变小,脉率减慢;用泻法则相反[21]。有国外研究者研究认为,健康人与病人对针刺的反应传导通路不同,故研究中对照组的设计仍需优化[22]。

得气是中医理论的重要概念之一,现今中医理论体系的研究在逐步深入,而得气状态的研究尚处于初级阶段,与其仅有传统理论的感性记述有直接关系,因此如何客观地评定患者尤其是实验动物的“得气”状态至关重要。在众多研究中,学者们所选择的均为人体实验对象,主要以患者的感觉为评价指标,是以“得气”=“酸麻胀重”感为基础而定,此标准有较大的局限性。尤其是在生物学机制领域的研究中,客观评价标准的缺失限制了“得气”的现代机制研究。在《内经》等典籍的基础上可认为,针感不等同于得气,在针灸治疗取得疗效后可认为针灸过程中是处于得气状态。其判断标准根据中医经典理论和临床实践,可从医生和患者两方面感觉同时综合评价。以此为依据,可试图通过不同穴位的特性及疗效的评定来界定“得气”,将受试对象由人体扩展到实验动物,以进一步研究“得气”的生物学机制。作为针刺研究的重大基本问题,随着众多研究者的共同努力,“得气”研究必将有所突破,对于探索针灸治疗的机制也会具有深远的指导意义。

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