银屑病发生骨质疏松的因素

高 丽,杜 华

(甘肃中医学院,兰州730000)

《诸病源候论》提出“风湿邪气,客于腠理,复值寒湿与气血相搏所生。若其风毒气多,湿气少,则风沈入深,为干癣也”,说明银屑病的发生是由于感受风湿之邪,同时又感受寒湿之邪,风寒湿三气相合与气血相搏而致。因此,从上可以看出风、寒、湿三邪是银屑病关节炎发病的因素之一。根据中医辨证,可以分为早期、中期、后期3期,早期主要表现为关节疼痛,而中后期可出现关节的肿胀、畸形。中医认为中后期的病变主要与气血、肝肾亏虚有关。“肾,主骨生髓”,肾主骨髓的生理功能,实际上是肾精及肾气促进机体生长发育功能的具体体现。《景岳全书·虚损》曰“五脏之伤,穷必及肾”,肾的精气的盛衰,可直接影响骨骼的生长、营养、功能等。综上所述,现代中医研究认为,银屑病可以出现骨关节损害,属于中医中“白疒匕”和“痹证”的范畴,且与风寒湿3种邪气密切相关。近期的多篇文献报道显示银屑病患者骨质疏松的发病率高,既往的文献也显示银屑病可伴发多种代谢异常,综合文献报道,银屑病出现骨质疏松可能与T细胞活化、炎症因子及微量元素的异常有关[1-3]。现将银屑病出现骨质疏松的原因作如下归纳。

1 银屑病的T淋巴细胞活化与骨质疏松

银屑病是一种以角质形成细胞(KC)过度增殖为主要表现的皮肤病,目前认为T细胞功能的改变是银屑病的潜在病因之一[4],近几年的研究表明,T细胞在进入皮损前已经活化,即银屑病患者外周血T细胞生物活性出现了异常,表现为增殖、活化[5]。对于T细胞的活化在骨质疏松的发病机制中也同样存在很重要的作用。经临床实验研究证实,活化了的T淋巴细胞可以产生名为RANKL的一种物质,能够诱导形成体外破骨细胞,进一步促进了骨质疏松的发生与发展[6]。另有实验表明,RANKL与骨溶解密切相关[7]。其中对角质形成细胞的增殖起重要作用的细胞因子IL-17,在银屑病的发病过程中起到主要诱导功能,IL-17主要来源是由Th-17分化产生[8]。活化的Th-17明显加大了骨量的丢失,加大与炎症反应之间的联系,加速骨溶解[9]。然而在银屑病中最主要的发病机制就是T淋巴细胞的活化。因此,笔者认为银屑病骨代谢的异常可能与T淋巴细胞的活化有关。

2 炎症因子与银屑病和骨质疏松

骨细胞可分泌很多调节因子,针对骨局部细胞发挥其调节作用。骨组织细胞存在的自分泌和旁分泌效应,可使骨细胞不断的增殖与分化,针对所形成的骨细胞和破骨细胞活动起到重要调节作用。骨细胞的调节因子形成的调节机制障碍,可造成骨形成—骨吸收偶联平衡失稳,导致骨吸收增加,从而出现骨质疏松的表现[10]。目前已经发现的因子有胰岛素样生长因子(IGF)、白介素(IL-1、IL-6)、前列腺素(PG)、肿瘤坏死因子(TNF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、转移生长因子(TGF)及骨钙素(BGP)等与骨质疏松成正相关[11]。在银屑病患者的皮损中发现高表达的肿瘤坏死因子-α(TNF-α),且具有高于正常人的免疫反应性和生物学活性。TNF-α作用于破骨细胞的各个阶段从而影响骨质吸收,其成分为一种强劲的骨吸收诱导剂,且能抑制骨细胞的形成。TNF-α还可以增强OC的吸收功能,促进了骨的快速分解[12]。实验证实,银屑病患者的TNF-α与骨密度(BMD)成负相关,TNF-α增高,BMD降低。

大量研究资料表明,银屑病患者机体内外IL-6是增高的。IL-6是存在于体内的一种多功能生物活性因子,IL-6的对骨代谢主要可直接刺激骨的吸收,又可刺激骨髓中的多核细胞呈现出破骨细胞的表现型[13],使骨吸收量进一步增加[14]。Scheidt-Nave[15]对137例绝经后妇女的IL-6水平与BMD的关系进行研究后发现,IL-6对骨丢失的作用与绝经时间长短呈正相关,随着绝经时间的延长而削弱,在绝经后前10年内BMD总的丢失可达34%。血清IL-6除与BMD呈负相关外,在骨重建过程中,IL-6对成骨细胞的代谢起调节作用。这些都说明IL-6是骨质疏松发病的重要细胞因子。

白细胞介素-17和干扰素-γ是由Th1、Th17细胞分泌的细胞因子,它们可以通过促进角质细胞的增生、抑制其凋亡、刺激破骨细胞的形成,在银屑病、特异性皮炎等皮肤病的上皮增生及类风湿性关节炎、骨质疏松等的骨质破坏过程中发挥重要作用[16]。Kotake等[17]证实IL-17可以通过调节破骨细胞前体和成骨细胞间的相互作用来激活破骨细胞的成熟,启动骨破坏。此外,在疾病的各个阶段,IL-17可以发挥强大的前因子作用,诱导产生多种细胞因子,从而使炎症放大。虽然对IFN-γ对破骨细胞的作用目前仍然存在一些争议,而Gao等[18]研究认为它可以通过上调MHC-Ⅱ抗原的表达,间接的促进T细胞的活化和增殖,产生大量的RAN。

KL和TNF-α,导致破骨细胞的形成和骨代谢的失衡。研究也证实了IL-17和IFN-γ参与了胆脂瘤中耳炎的骨质破坏的过程,值得指出的是胆脂瘤中耳炎和银屑病都存在上皮细胞的过度增生,其免疫功能的紊乱和上皮增殖的病理过程与银屑病基本是相同的[19]。

3 血管病变及血流动力学改变与银屑病、骨质疏松的关系

刘久波等[20-21]研究表明,银屑病组微血管镜下形态学改变:主要表现为血管管袢模糊,畸形管袢较前增多,血流输入枝血管变细,而血流输出枝血管较前明显增粗、血管管袢缩短。银屑病血流变学改变:表现为血流流速缓慢,血管管袢周围视野极度模糊,袢顶渗出或出血,内壁乳头呈浅波纹状或平坦;与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。银屑病患者血流变学改变直接影响到微循环及全血黏度升高。

骨代谢的异常与血管及神经病变相关,糖尿病并发微血管病变是导致或促进骨质疏松发展的因素之一,其通过影响骨血管分布,导致骨组织供血不足、缺氧,引起骨代谢异常[22],临床研究发现,糖尿病患者代谢异常通常表现在腰椎、髋部各部位骨密度(BMD)值与下肢血管病变密切相关。

虽然没有银屑病患者微血管病变后引起骨质疏松的相关报道,但糖尿病和银屑病都会引起微血管病变,那么银屑病的微血管病变也同样会导致骨代谢异常,最易见于骨质疏松的发生。

4 结语

银屑病不仅仅是侵犯皮肤的一种疾病,而是一种全身性疾病,和多种系统性疾病的发生有关。对银屑病的骨关节病变研究在临床中也开始逐渐增多,寻常型银屑病患者是否会发生骨质疏松以及是否会进步一步加重老年人骨质疏松的病情还有待于我们进一步的研究,了解银屑病与骨质疏松的关系,对我们预防骨质疏松的发生及病情的加重有重要的指导意义。

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