糖尿病合并脑梗死病证研究思路与认识

刘苇苇,游,安 然,孙朦朦,倪 青＊

(1.中国中医科学院广安门医院,北京100053;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江150001)

糖尿病合并脑梗死是指由糖尿病所并发的脑血管病,属于中医学“消渴”“中风”“偏枯”“消渴病脑病”范畴,是指在糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱的基础上,所发生的颅内大血管和微血管的病变[1],其发病率为非糖尿病患者的2～6倍,且本病以多发性中小梗死为主,尤其以腔隙性脑梗死更为常见[2]。与非糖尿病的脑梗死相比,本病病死率及致残率均大大增加[3],且对患者认知功能造成损伤。中医药重视整体观念,遵从辨证原则,注重患者个体化,讲究三因制宜,可降低糖尿病脑梗死病死率以及改善认知功能、提高患者生存质量。

1 糖尿病合并脑梗死“病”与“证”的认识

病证结合作为中西医结合的契机与切入点,必将为糖尿病合并脑梗死的治疗提供新的思路与方法。辨病是从生理病理等微观角度对疾病全过程、本质的认识,是客观而具体的,体现了疾病的基本矛盾;辨证是从病因病机等宏观角度对疾病发展过程中某一阶段病因、病性、病位及预后发展的认识,体现了疾病发展某一阶段的基本矛盾。辨病强调对疾病本质的认识,但是容易忽略个体特殊性;辨证重视证的差异性和个体差异性,但是有时会忽略对疾病整体及其转归的认识[4],辨病辨证结合能够充分发挥中西医两种医学模式诊断、治疗以及判断疾病预后的优势,以期掌握疾病的发生发展规律,指导疾病的预后,能够在西医病的基础上总结探索中医辨证论治规律,并进一步提高中医临床治疗水平[5]。

1.1 西医对糖尿病合并脑梗死的认识 现代研究认为,糖尿病脑梗死的发生与糖尿病长期的血管病变和血液流变学改变等有关,其中与高血糖、高血压、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高脂血症、高黏血症、氧化应激以及脑血流的自动调节功能受损等诸多因素密切相关[6-7],是多种危险因素相互重叠作用的综合结果,多表现为多发性中小梗死,尤其以腔隙性脑梗死更为常见。

1.2 中医对糖尿病合并脑梗死的认识

1.2.1 中医对糖尿病合并脑梗死“病”的认识 现代学者称糖尿病合并脑梗死为消渴病中风[8]。消渴病中风的理论源远流长,相关论述散见于各典籍中,如《素问·通评虚实论篇》云:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,肥贵人则膏粱之疾也”。可见早在《内经》成书时代,古代医家就认识到消瘅与偏枯有着共同的发病基础。明·戴思恭在《证治要诀·消渴》中谓:“三消久之,精血即亏损,或目无所见,或手足偏废如风疾”。可见当时医家已认识到消渴病日久会导致脑卒中等疾病,现代医学也证实,糖尿病是脑血管病的独立危险因素,可见两者的一致性。

1.2.2 中医对糖尿病合并脑梗死“证”的认识 《黄帝内经》论述了消渴病中风的发生,责之于饮食不节,过食肥甘醇酒,导致脾胃运化失职,脾失健运,聚湿化痰,痰郁化热,引动肝风,风痰痹阻脑之脉络而发病[9]。1)气阴两虚为本。消渴日久,迁延不愈,导致阴液渐亏,久而阴损及气,而致气阴两虚。气为血之帅,血为气之母,气虚日久则无力推动血液,气血运行受阻故出现血瘀,血行不畅,瘀阻脑络;气虚不能推动津液代谢,水湿停聚,聚湿生痰,痰湿生热,热极生风,终至风火痰热内盛,窜犯脑络,上阻清窍,发为脑卒中[10]。2)风、痰、瘀为标。消渴病日久,津液亏耗,气阴两伤。气虚运血无力而致血液瘀阻,阴虚则煎灼津液,血液浓稠,运行缓慢,久则留滞不行,血瘀脉道,痹阻经络,而致脑卒中;或因忧思恼怒,五志过极,扰动气机,而致气血逆乱,肝阳暴亢,气血上冲于脑,神窍闭阻,可致昏仆不省人事;或因嗜食肥甘厚味、辛辣酒醴,致脾失健运,津液运行受阻,聚湿生痰,痰热生风,痹阻清窍,而致本病。因此,糖尿病合并脑梗死是由消渴病迁延不愈发展而来,是消渴病中后期严重并发症。本病虚实夹杂,多为本虚标实之证,气阴两虚为本,风、痰、瘀为标,其中尤以气虚血瘀为多见。

2 糖尿病合并脑梗死证候变化规律研究

在糖尿病合并脑梗死中医证候研究中,因其临床表现复杂多样,尚没有形成统一规范的中医证型分类标准,故使得很多临床研究无据可依,缺少科学性、可信度,因而对于糖尿病合并脑梗死的证候研究仍需进一步深入。徐明安等[11]通过对100例糖尿病合并脑梗死患者中医证候积分研究,得出结论:本病急性期中医证候复杂,风、火 、痰、瘀、气、血是其重要病机 ,其中以风证为主,痰证与火热证次之,还包括血瘀证、阴虚阳亢证和气虚证,其演变是多方面的、变化的。蔡绍华等[12]通过研究得出结论:风痰瘀阻型为2型糖尿病合并脑梗死者主要证型,占55%,其次为气虚血瘀型(27%)及风火阳亢型(18%)。董彦敏等[13]通过对192例糖尿病脑梗死的回顾性调查研究,结果显示,糖尿病脑梗死中医证型特点为气阴两虚和瘀血阻络。孙志升[14]提出“毒损脑络”是2型糖尿病并脑梗死的病机关键,痰、瘀为重要病理因素。严晓枫[15]认为老年消渴病中风病位在脑、肾,以虚为主,瘀为关键,兼夹风、痰、火。可见,糖尿病脑梗死是由消渴病久治不愈发展而来的,是消渴病中、后期的并发症,多为本虚标实之证,虚实夹杂,以气阴两虚为本,兼夹风、痰、瘀血,窜犯脑络而发为脑卒中,病位以肾为主,涉及脑、心、脾。

3 糖尿病合并脑梗死病证结合疗效评价

糖尿病患者合并脑血管病发生率为非糖尿病者的2～6倍,且对患者造成认知功能损伤,预后差,病死率可高达12%～26%,成为糖尿病患者致残、致死的主要原因之一[3]。西医干预有其局限性,患者仍然面临疗效不明显、治疗周期长和费用昂贵等问题,因而对糖尿病脑梗死早期积极干预及治疗,已经成为研究热点。中医药在糖尿病脑梗死治疗中的独特优势日益突出,但是由于中西医理论体系和诊疗手段的差异,中医药治疗糖尿病合并脑梗死的疗效难以得到国际上的广泛认可[16]。目前糖尿病合并脑梗死中医临床疗效评价标准存在的主要问题包括:中医临床疗效评价缺少统一规范的标准,针对性差,难以得到国内外的肯定;中医证候的疗效评价不能反应疾病发生发展规律和中医辨证论治规律;中医临床疗效评价不能体现中医药自身特色,临床证候分型不统一,不利于中西医汇通交流[17-19];中医临床疗效评价中的证候疗效缺乏客观性,不利于真实反映中医药的临床疗效[20-21]。因此,研究并完善糖尿病合并脑梗死的中医疗效标准刻不容缓。

有学者[19]认为,在中医药临床疗效评价中,应立足于中医药自身特点和优势,并合理应用西医学的疗效评价标准,建立关于干预措施有效性的科学假说及反映中医药优势的多维结局指标评价体系;引进和应用现代临床科研方法学,如临床流行病学和循证医学等;认真实施随机对照试验以检验假说。在病证结合模式下,糖尿病合并脑梗死的疗效评价应建立在“金标准”指导下,通过西医病名与中医证型的分析、西医理化指标与中医四诊所获得的信息的综合,进一步完善中医证候的诊断标准,确立更加完善的中西医诊疗规范,进行客观的临床疗效评价。病证结合是客观评价中医疗效的有效方法之一,进行疗效评价一方面要以西医对疾病的预后及转归为前提,充分借鉴西医对疾病的疗效评价体系,如发病率、病死率、复发率等;另一方面要突出中医学特色,以中医理论为指导,重视中医证候量表、中医体质量表、生活质量及患者报告的临床结局的中医量表等在内的综合临床疗效评价方法[22-23]。病证结合将成为临床评价糖尿病合并脑梗死的重要模式。

4 结语

综上认为,建立中医药病证结合治疗糖尿病合并脑梗死的评价方法,必须服从科学的原则,应引进与完善生存质量评价、寻找反应中医证候的指标、分清主要结局指标与次要结局指标的应用[24]。针对糖尿病合并脑梗死而言,与患者预后相关的指标应视为主要指标,例如神经功能缺损评分变化情况,中医四诊所搜集的证候相关的指标应视为次要疗效指标,生活质量及体质量表等可作为辅助参考指标。另外,需注重脑梗死时间节点问题,结合脑梗死分期进行分期分阶段的疗效评价。中医疗效评价标准研究应以病证结合为主要思路,通过应用临床流行病学、DME等方法,重视转化医学的引入,建立宏观微观和整体局部相互统一的循证医学模式,在对现有指标进行系统评价的基础上,筛选包括证候评定量表、重要临床事件、生活质量等指标,同时建立糖尿病合并脑梗死临床评价数据库,充分利用各种信息从多学科角度综合研究、探索糖尿病合并脑梗死病证关系,以期揭示疾病与证候的关联及生物学意义,解决可重复性的病证结合临床标准化范式及框架,完善糖尿病合并脑梗死的临床疗效评价体系[25-26]。

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