仝小林教授从“伏气温病”辨治原因不明发热病案解析

周守红,周 强,李 欣＊

(1.北京市西城区广内社区卫生服务中心,北京100053;2.中国中医科学院广安门医院,北京100053)

仝小林教授从事中医药治疗糖尿病等代谢性疾病以及疑难杂病的临床研究多年,在治疗疑难杂病方面有独到的见解,临床中能取得独特的疗效。笔者有幸跟随仝老师临证抄方,收获颇丰,本文就仝小林教授运用“伏气温病”理论辨治原因不明发热验案进行报道、分析,以供同道参阅。

1 病案举例

患者郭某,男,58岁,因“不定时发热 1年”于2012年5月14日初诊,患者述1年前出现不明原因高热,体温最高达39℃,就诊于当地医院,血常规、尿常规、便常规、胸片等检查,均无明显异常。此后反复不定时发热,每次发热约持续2～3 d,每月约发热3～4次,发热前常出现浑身酸痛,怕冷,热退后常头晕、纳差、失眠,无其他伴随症状。就诊于北京多家三甲医院查感染性指标、肿瘤标志物、风湿免疫指标等,均无异常。患者无手术史、无输血史、无传染病及疫病疫地接触史。患者既往有胆结石、胆囊炎、胃溃疡病史,否认特殊疾病家族遗传史。患者初诊时略头晕、纳差、失眠,每日睡3～4 h,大便正常,小便次数多,舌细颤苔厚腻黄白相间、脉沉细弦滑。西医诊断:发热待查。中医诊断:热证。辨证:湿热伏阻少阳、兼有气虚。治法:和解少阳,扶正祛邪。小柴胡汤加减。处方:柴胡50 g,黄芩30 g,清半夏30 g,生姜5大片,青蒿30 g,知母30 g,佩兰 12 g,苍术 9 g,生薏苡仁30 g,西洋参 9 g,竹叶 15 g,生甘草15 g。14剂,分早中晚睡前4次服。2诊:服药14剂后,头晕较前好转,食欲好转,服药期间仅有1次手指酸痛(以前手指酸痛往往为发热前兆症状),但未发热,仍略有头晕、纳差、失眠(入睡困难),舌细颤黄厚腐腻苔,脉滑数。方药:上方加夜交藤30 g,14剂,2 d服1剂。3诊:患者服药后再次就诊时头晕好转,睡眠好转,自5月份就诊服药至今未出现发热。患者仍略感头晕,休息10 min后好转,纳食、睡眠可,小便频,略黄,夜间排尿1次。舌细颤苔黄厚腻,脉沉弦偏滑数。方药:2012年5月14日方减竹叶,加滑石30 g(包煎),14剂,2 d服1剂。2013年2月电话随访该患者,患者自服药至今从未出现高热,现无特殊不适,纳食、睡眠可,大便调。

2 解析

患者主症为“不定时发热”,同时可见“舌苔厚腻黄白相间”。既往肝胆宿疾日久,邪伏少阳,外邪引动,少阳经气不利,少阳相火郁而为热,又因少阳病,邪在半表半里之间,未有定处,往来无常,故可见不定时发热;肝胆宿疾,肝病久失疏泄,木郁土壅,脾失运化,运化失权,则可见纳差;运化失司则湿邪中阻,脾失散精,清阳不升,故可见头晕、失眠等症;湿邪中阻、湿热互结,则可见舌苔厚腻。

该患者为湿热伏阻少阳,治宜和解少阳、扶正祛邪,选用小柴胡汤加减治疗。小柴胡汤出自汉代张仲景的《伤寒论》,后世医家对此方应用较多。临床有巧用该方加减治疗儿童反复呼吸道感染、哮喘的报道[1],亦有用该方加减治疗柯萨奇腺病毒Ⅲ、Ⅶ型感染后长期低热的报道[2]。《时方妙用》说:“方中柴胡一味,少用四钱,多用八钱。其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜”。仝小林教授认为该患者重在少阳伏邪,属于慢性炎症疾病的急性发作,应从“伏气温病”论治[3]。伏气温病是古代医家在长期医疗实践中总结出的理论,现代医学的许多疑难杂症,如流脑、SLE、败血症、急性风湿热等都与伏气温病有密切关系[4]。伏气温病,病虽发于里,却有发于营血和发于脏腑之不同,因此要首先确定病源。邪从里出,如同地震的震源,震波可波及上下前后左右,凡属伏气温病,必先定震源是在上在下,在营在血,抑或在脏在腑。该类疾病的治疗原则是:清里热、定震源、除伏邪 、顾虚实[3、5]。

重用50 g柴胡和解少阳,直中少阳胆经,直定震源,直捣其穴。柴胡、黄芩、青蒿配伍清解少阳经腑之邪热,又能疏利肝胆气机;半夏、生姜和胃降逆,并通过其辛散作用,兼助柴胡透达少阳之邪;西洋参、甘草,益胃气、和营卫,扶正以助祛邪,祛邪为主兼顾正气,患者表现为高热,故加入清热生津之知母、竹叶,舌苔厚腻黄白相间,湿热之象较重,故加入化湿之佩兰、燥湿之苍术、祛湿之生薏苡仁。诸药共伍,则少阳经、腑同治,又旁顾胃,使气郁得达,火郁得发,则枢机自利。患者2诊时未出现高热,而失眠较重,故加入养心安神之夜交藤。患者3诊时小便频、略黄,故加入滑石,与甘草配伍取其清热利湿之功。

3 小结

发热是各科疾病常见症状之一,是邪正相争的征象,是机体对病邪的一种全身性反应,是正气与病邪相争,阴阳失调的必然现象。而不明原因的长期发热,则属于疑难病范畴,难在病因不明,西医诊断不清,治疗棘手。仝小林教授认为,对于难治性高热应首先辨疾病,定伏气新感[5]。纵观该患者治疗过程,针对主证邪伏少阳巧用经方小柴胡汤,针对主要症状“不定时高热”重用柴胡,针对次要症状进行加减调理,则患者震源得定、里热得除、伏邪得透、气虚得顾。在整个治疗过程中,既体现了仝小林教授运用“伏气温病”理论辨治疾病的思想,又体现了仝教授症-证-病结合的治疗思路,以证为基、以症为靶、以病为参[6],灵活运用经方及其配伍,把经方的运用转化到现代疾病的运用中来[7-8],为中医辨治难治性疾病开拓新思路。

[1]余六平.俞景茂教授用和解少阳法异病同治的经验[J].吉林中医药,2011,31(8):727-729.

[2]彭智平.仝小林教授活用小柴胡汤辨治杂病举隅[J].吉林中医药,2012,32(1):32-33.

[3]仝小林,刘文科,姬航宇.从“伏气温病”论治慢性炎症疾病的急性发作[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(3):290-291.

[4]张胜.伏气温病治用黄芩汤存疑[J].吉林中医药,2003,23(6):6-7.

[5]谭宏文.仝小林治疗疑难性高热经验[J].中医杂志,2008,49(3):211-212.

[6]陈新燕,刘文科,姬航宇.论对症选药治疗思路[J].中医杂志,2011,52(2):162-164.

[7]仝小林,周强,刘文科.经方新用的思索[J].中医杂志,2011,52(11):901-903.

[8]仝小林.论症、证、病结合辨治模式在临床中的应用[J].中医杂志,2010,51(4):300-303.