小儿肺炎喘嗽中医证候影响因素

李天星,李新民,孙 丹,韩耀巍

(1.天津中医药大学,天津300193;2.天津中医药大学第一附属医院,天津300193)

肺炎喘嗽是儿科常见疾病,目前仍位居我国儿科患病率、病死率之榜首。“十五”全国高等中医药院校规划教材中医儿科学中,将肺炎喘嗽分为风寒闭肺、风热闭肺、痰热闭肺、毒热闭肺、阴虚肺热、肺脾气虚6个常证与心阳虚衰、邪陷厥阴2个变证。此外,临床上还可见湿热闭肺、痰湿闭肺、肺胃壅热、气虚血瘀等证型。文献研究[1]发现,肺炎喘嗽中医证候分布存在明显的不均衡性,风热闭肺证、痰热闭肺证[2]是其最常见证型,发生率约占总研究文献的74.62%;肺脾气虚证、阴虚肺热证是常见虚证,变证发生的概率较小。肺炎喘嗽中医证候分布除上述特点外,还受到多种因素的影响,现就其影响因素进行深入探讨。

1 年龄

小儿发病年龄对于肺炎喘嗽的辨证分型具有一定的影响。吕玉霞等[3]对黑龙江地区380名肺炎喘嗽患儿的调查显示,1～3岁小儿肺炎喘嗽患病人数最多,属痰热闭肺证尤其是毒热闭肺证的高发年龄,4～7岁以风热闭肺证和痰热闭肺证为主,8～14岁则以风寒闭肺证、风热闭肺多见,与广州、岭南及黑龙江地区[4]既往的研究结果基本一致。考虑与小儿生理病理特点相关,小儿脏腑娇嫩,形气未充,外邪易从口鼻或皮毛而入,侵犯肺卫,肺气郁闭,失于宣降,故而发病。年龄越小,脏腑柔弱的特征越突出,病邪越易入里化热,传变迅速,常易发为毒热闭肺等重证。而年长儿则形气渐充,脏腑功能发育成熟,能够御邪于外,常见风寒闭肺、风热闭肺等轻证。且随着年龄的增长,多数病儿可缓解,部分儿童哮喘在青春发育期可完全消失[5]。此外,小年龄患儿尤其是1岁以下患儿肠道菌群还未完成演替过程,益生菌群定植还不稳定,在疾病过程中易发生腹泻,而呈湿热闭肺证表现。

2 季节

小儿肺炎喘嗽中医证候分布与发病季节具有相关性[6]。既往报道[7]显示,对108例病例证候研究中,风热闭肺证60例,发病春季41例、冬季13例,分别占68.3%和21.7%;痰热闭肺证42例,发病春季20例、夏季10例,分别占47.6%和23.8%。冬春之际,寒气尤盛,而风气渐起,阳气渐发,风与寒兼夹,伤人致病,小儿脏腑娇嫩,寒易化热,或风气与阳气相和,侵犯人体,故风热闭肺之证多发于冬春两季;春夏之交,阳气升腾,火热闭肺,煎烁津液,炼液为痰,故痰热闭肺证多见于春夏季节。此外,湿热闭肺证多发于夏秋,这与夏秋季节,阳热尚盛,雨水且多,热蒸水腾,湿热淫胜,易于伤人致病相关。

3 病原体

大样本研究[7-8]显示,小儿肺炎喘嗽的中医证候分布与病原体的种类无明显相关性,但有一定的特点。支原体肺炎以高热、剧烈咳嗽为主的肺实热证表现明显,而合胞病毒肺炎以喘憋为主,肺气闭塞显著,腺病毒肺炎早期易出现热入心营之证[9]。考虑与病原体的致病特点息息相关。

4 病程

小儿肺炎喘嗽中医证候在疾病发展过程中,呈动态演变过程,且在不同时期表现出不同的特点。既往对这种演变的普遍认识是疾病初期病多在表,以风寒闭肺证、风热闭肺证多见,急性期病多在里,以痰热闭肺证、毒热闭肺证为主,缓解期则多邪祛正虚,以肺脾气虚证、阴虚肺热证多见。危重证则多表现为心阳虚衰证和邪陷厥阴证,这是多年的临床经验总结所得。小儿脏腑娇嫩,形气未充,稚阴稚阳之体易被外邪所伤,早期即已发病,表现为风寒、风热闭肺之证;又因小儿为病传变迅速,易虚易实,易寒易热,故见中期邪实、后期正虚的病证特点。

近年的一些大样本研究结果,基本符合上述特点。如黑龙江地区[10]对380例肺炎喘嗽患儿治疗当日及治疗后3、5、7、10 d证候调查显示,治疗当日至治疗后3 d,以风热闭肺证、痰热闭肺证为主,证型转变少有发生;治疗后5 d,证型仍以风热闭肺证、痰热闭肺证为主,而大部分病例发生了证型转变;治疗后7 d,部分病例转至肺脾气虚证、阴虚肺热证;治疗后10 d,风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证绝大多数恢复正常。此外,岭南地区的研究[11]也显示,肺炎喘嗽后期证型转变病例中绝大多数转为肺脾气虚证,仅少数转为阴虚肺热证,且平均转变时间为治疗后5.69 d。考虑与气候、体质因素相关。

5 体质

体质因素与小儿肺炎喘嗽的证候分布及预后转归关系密切。《伤寒论》中关于体质致病的论述精当,同为感受寒邪,表实之人发为太阳伤寒证,表虚之人发为太阳中风证。济南地区的研究[12]发现,在“同气相求”作用下,气虚、平和体质患儿易发生风热闭肺证,阴虚体质患儿易发生痰热闭肺证,痰湿体质患儿易发生风寒闭肺证,湿热体质患儿易发生湿热闭肺证;气虚体质易转归为气虚证,阴虚体质易转归为阴虚肺热证,痰湿体质易出现气虚结局;湿热体质易出现阴虚结局;平和体质正虚邪恋的过程为时短暂,往往能迅速恢复正常。岭南地区的研究[9]显示,在小儿肺炎喘嗽的证型演变过程中体质因素起了重要的作用。另外,笔者临床跟师经验中,也常见体实患儿,平素多易感,每有口臭、便干、舌红苔黄厚等征象,即便发病,以泄肺开闭、涤痰通腑之法治之,多效速。

6 地域

小儿肺炎喘嗽中医证候在不同地域有着不同的特点。南方小儿肺炎喘嗽急性期以痰热火湿之证为主,恢复期多见肺脾气虚证,而北方急性期以痰热之证为主,恢复期多见肺热阴虚证[9]。从总体上讲,全国均以风热闭肺证和痰热闭肺证最为多见,而成都地区的湿热闭肺证则较北方发病率高。这些与我国各地的气候因素不同有一定的关系。青藏高原地区小儿肺炎喘嗽风寒闭肺证、重症多见,且病情易迁延不愈,后期多见体虚之证,这与其常年气候寒冷、缺氧等因素相关。

7 社会经济条件

对城乡300例肺炎喘嗽患儿的调查研究[13]显示,风寒闭肺证、风热闭肺证多见于城市患儿;痰热闭肺证、毒热闭肺证、心阳虚衰证多见于农村患儿。这与城乡的经济收入、医疗资源的差距,居民医疗知识的多寡,就诊意识的强弱有关。

8 其他

此外,肿瘤坏死因子、X线影像检查等实验室指标也与肺炎喘嗽的证候间存在一定的联系。个人临床经验、药物治疗等也会人为的影响肺炎喘嗽证候的分布情况,刘弼臣认为小儿肺炎喘嗽多因痰热壅滞、肺失宣降而导致热聚胃腑,临床多表现为痰热闭肺之证。赵锡武认为肺炎多发于冬春两季,应属温病范畴,外感温毒是肺炎的主要病因,临证多见风寒、风热闭肺之证。孙远岭认为血瘀在小儿肺炎喘嗽的发病机制中占有重要的地位,小儿脏腑娇嫩,感于外邪,肺气虚寒可致气滞血瘀;肺常不足,生痰贮留于肺,致痰阻血瘀;肺气虚损,气虚无力,而气滞血瘀。故临床多见血瘀证。

在药物治疗方面,抗生素的不合理使用加重了肺炎喘嗽患儿出现腹泻等湿热证候的危险,有调查[14]显示,25%～52.9%的肺炎喘嗽患儿在疾病发生的同时或治疗过程中或病情好转后,会继发腹泻。再者,在治疗过程中,辨证用药不当,泄肺过度而易致腹泻,润肺过度而致邪恋不去,会导致湿热闭肺证、虚证发生的概率大大增高。

9 结语

综上所述,小儿肺炎喘嗽的中医证候分布受到年龄、季节、感染病原、疾病发展不同阶段、体质、地域、社会经济条件等多种因素的影响,与肿瘤坏死因子、X线影像检查、个人经验、药物治疗等多种因素相关。目前,这些影响因素的研究还需要更大范围的多中心、大样本资料的科学研究的支持。深入研究探讨这些影响因素,有助于小儿肺炎喘嗽的明确规范辨证,进而指导中医临床用药,以兹提高疗效。

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