急诊护理服务证据体系的建立

张优琴，顾 群，杨 扬，王智巍，钱萍萍

( 解放军第411 医院信息管理科，上海 200081)

证据体系主要指由若干既相互联系又相互印证的证据材料所构成的能够证明案件事实真相的证据系统。医疗纠纷中的举证责任从举证责任倒置到《侵权责任法》淡化举证责任倒置，不管举证责任如何转换，法院审判案件是以证据能够证明的案件事实为依据进行裁判。在医疗纠纷无法杜绝的今天，构建一个科学、合理、完备的证据体系，创建护理服务的证据收集系统［1］，这对于充分发挥证据的证明作用，起着至关重要的作用。

1 急诊护理服务证据体系构建的必要性

1.1 急诊护理服务风险高、纠纷易发环节多 急诊科是医疗护理的最前线，急、危、重症患者多，突发事件多，工作节奏快。由于患者及其家属心情急躁，护患沟通比较困难。护理服务风险最高，医疗过程中易发纠纷的环节比较多。随着人们生活水平日益提高，患者的法律意识和自我保护意识也逐步加强，对护理质量和护理安全提出更高要求。护理相关医疗纠纷逐年上升。

1.2 传统的急诊护理工作模式影响证据的收集与保留 急诊患者从就诊到住院的整个过程，救护工作的每个环节都可能涉及到各种各样潜在性的法律问题。长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位，因此急诊护士更多地考虑尽快解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。对一些可能引发的护理纠纷认识不足。护理行为注重护理技术操作，忽视护患沟通、告知和教育等; 注重抢救护理措施落实，忽视护理记录。护理记录缺乏全面性，缺乏将相关的法律问题体现其中。护理抢救工作模式缺乏标准化、程序化和路径式管理，许多环节的处置受护士能力和人员配置的影响。常常因护士自身素质，出现接诊不及时，抢救不熟练、护患关系冲突、留观患者病情变化未及时发现等护理隐患，引起护理纠纷。

2 急诊护理服务证据体系构建的基本原则

2.1 以提高急诊护理服务质量为前提 构建护理服务证据体系的目的是将护理过程中形成的证据自动进入系统管理，指导护理人员正确收集和保留证据，防范护理风险和纠纷的发生。虽然是急诊护理工作中的“自我保护”，但并不是把护患双方变成矛盾的对立面，护士时刻谨慎地对待患者，时刻想着需要无过错的证据，从努力保护患者转向努力保护自己，而出现过度自我保护的现象，影响良好护患关系的建立。因此，构建急诊护理服务的证据体系必须以提高护理服务质量为前提。护士要从法律的角度做好自我保护，避免不必要的护患纠纷，更重要的是要提高对医疗护理风险的防范意识。加强急诊护士的继续教育，提高综合素质和服务意识，认真落实各项工作制度，提高护理质量。各种护理规范、程序、路径的制定，首先体现的证据应该是护士对患者实施全面的最佳护理。

2.2 证据收集应合理合法 护理行为证据体系的构建必须以提高急诊护理服务质量为前提，护理记录证据体系的构建要保证证据的客观性及真实性。由于护理记录反映医疗机构和护理人员对患者进行护理活动的原始记录，一旦发生纠纷和事故，护理记录是解决纠纷、进行事故鉴定，判定医务人员对错以及医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。书写时一定要及时、规范、客观、真实、符合要求。患者知情同意等签字证明材料，也是患者参与督促护理人员认真落实规范的一个措施，但不宜过多过泛，否则有自我保护意识过强及推卸责任之嫌。影像、实物证据的收集与保留，要实事求是，注意保护患者的隐私，不能侵害患者权利。

3 急诊护理服务证据体系的构建内容

3.1 制定与实施急诊临床护理路径 构建护理行为的证据体系

3.1.1 急诊临床护理路径的制定 急诊科针对急危重症患者的特点，参照、制定、实施科学、严谨、规范的急救临床护理路径，有报道已取得良好效果［2］。路径的制定首先要成立急诊临床护理路径制定小组，按照病种制定相应的临床路径。包括急诊患者入院基本情况评估路径、接诊分诊路径、急诊重点病种临床护理路径，各种危急重症绿色通道临床护理路径、各种护理操作临床路径、护患沟通记录路径、急危重症患者院内安全转运路径、告知路径、健康教育路径等。将各种路径形成文字、流程图和表格模式，使之成为急诊室抢救患者的有效工具。

3.1.2 急诊临床护理路径的实施 对全体护理人员进行培训，将急诊各种临床护理路径牢记于心，使其了解路径的具体内容、要求、配合的要点。对接诊的患者按照对应的急诊临床护理路径有计划、快捷地实施护理急救措施，如接诊危重患者后，先抢救、后登记挂号，同时开放绿色通道，通知相关科室，并在限定时间内完成救治、护理、分诊。并在表格上将已完成项目打上标记，签名，记录执行时间。在变异及分析表格中记录各种变化情况并给予对症处置。救治流程规范化，分工明确，互相合作。定期分析在实施过程中出现的错误和临床效果，对潜在的问题提出改进的方法，不断完善临床护理路径，逐步使之变得更科学严谨［3］。

3.1.3 急诊临床护理路径的证据作用 标准化、程序化、路径式的护理抢救工作模式，使护士有预见地、有计划地、主动地沿着路径内容和图示进行工作，减少抢救护理的随意性，保证抢救护理的及时性，减少工作漏项和不同护理人员急救质量的差距。急诊护理路径的建立与实施，首先让护士对患者实施的是最佳护理，沿着路径内容和图示进行工作不会遗漏且有记录，对患者实施最佳护理的行为证据就自动进入体系。护士做了该做的，记录了已经做的，是护士对患者实施最佳护理措施的一个行为过程的真实的、原始的记录，是医疗文书客观资料的一部分。

3.2 规范和完善急诊各种医疗文件 构建护理记录的证据体系

3.2.1 设计急诊各种护理记录单

3.2.1.1 急诊护理记录单 急诊护理记录单是急诊护理人员对急诊患者进行病情观察，实施治疗护理，进行抢救的原始文字记录，在抢救操作熟练、各种抢救药品、器械完好的情况下，抢救程序的记录是最重要的法律依据［4］。应设制一种比较全面的急诊科护理记录单。记录的内容:①患者的基本情况，如姓名、性别、年龄、到达急诊科时间，入科方式等。②抢救经过的记录，包括抢救期间各项医嘱，各种治疗护理措施的具体执行时间，抢救人员、执行护士签名。医师根据护士执行情况和时间进行核对无误后签名，口头医嘱根据执行时间补记医嘱。③病情观察与疗效记录，包括时间、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、出入量等。根据患者的情况记录意识、瞳孔等其他方面情况，记录病情转归、去向，患者送去检查后回来的时间与路途患者的情况。④特殊记录: 病情告知、相关检查治疗知情同意、合法家属签名等。

3.2.1.2 急诊救治转运记录单 急危重症患者经急诊科救治后，需转运到各检查科室进行检查以明确诊断，或转运至临床科室进一步治疗与护理。要设计制定急诊救治转运记录单，记录单由一般资料、就诊情况、抢救过程、病情转归及护送入院情况四部分内容组成［5］。能准确、完整、真实、动态地反映急诊护士在此期间为患者实施救护的所有项目及执行时间，为事件分析提供有效的法律依据。突出院内转运途中三个重要环节的患者病情和处置等信息的交接内容、交接时间、交接人员签名的记录，即送诊和接诊人员的交接、送检人员和检查人员的交接、送入科与接收科室人员的交接。

3.2.1.3 各种登记交班和签字本 急诊护理记录单、急诊救治转运记录单记录了患者此次就诊的主要病情、治疗方案和护士的医嘱执行情况，是事后反映和回忆事实的客观依据。设计各种交班本、登记本和签字本，可以起到一定的佐证作用。如病情交班本是反映患者信息的原始依据;急救药品交班本、仪器设备交班本能反映急救药品器材是否处于紧急备用状态。输液巡视本，病房巡视本，翻身卡、护理告知卡都能作为护士执行治疗护理的依据。

3.2.2 重视急诊各种护理记录的书写与管理 改变护理记录的传统模式，从法律的角度规范护理病历书写与管理［6］。严格规范急诊患者整个抢救、护送过程的记录。注意护理记录的全面性，将相关的法律问题包含其中。对拒绝检查、治疗、住院的患者，医务人员记录后应让患者签字，昏迷患者应由合法家属代签。护理记录应重点反映告知与知情同意的证据，患者自主决定是否接受护理措施的证据，死亡诊断时间及家属认可的证据［7］。

一般的急诊患者从接诊，送检查，治疗，离院或送住院，只需填写相应的各种登记、签字、记录卡等。急危重症患者，急诊绿色通道所有抢救患者，必须同时填写急诊护理记录单，急诊救治转运记录单，并写交班报告。患者出院后将同一患者的各种抢救护理记录，特别是签字的材料，以及同一患者的护理路径实施记录，一并装订成本，由急诊科保存，防止丢失，以便检查、核对。发生纠纷时，作为护理记录书面的原始资料举证。根据纠纷发生的诉讼时效，酌情进行一定时间的保存。

3.3 其他证据收集与保留体系的构建

3.3.1 标本采集证据 检验单包括各种化验单和医疗仪器的检查结果等，是鉴定医疗事故的重要证据之一。从医师开化验单开始，后经患者准备、真空管的选择、标本采集、标本运送、标本处理、标本保存、打印出检验报告单，其中任何一个环节处理不当，都会影响检验结果的准确性。而在这其中涉及护士的行为主要是采血、送检是否及时，以及检查与费用是否相符。对于急诊标本，一定要注明标本的采集时间、收到和检查完成时间。

3.3.2 药品使用及管理证据 处方、药品及药品包装袋等也是较为重要的证据。处方可以反映医师是否正确用药，剩余药品及包装袋可以反映药房是否正确发药，护士是否配置了药品并且配药的种类、剂量是否正确，特别是抢救时所用的药品的安瓶及物品应予以保留。输血输液易导致不良反应，输血输液剩余液或其包装袋应予以保留适当时间，以便患者发生不良反应时，可以送交有关部门检验。

3.3.3 现场实物证据 实物指造成病员不良后果前用过的一切可疑的物证。如果是因药物引起的医疗事故或事件，务必保管好空安瓿或实物;如因输血或输液引起的死亡事故或事件，务必立即查清领取过程的凭证，残留液及时送检，并将原包装药液妥善封存到医疗事故处理完毕后解决; 因各种仪器设备而引起的医疗事故或事件，务必经专门人员现场检查，做好记录后，方可撤离现场;对于患者死亡的，在有关人员做现场整理记录后将尸体移送太平间，妥善保存以备尸检［7］。

3.3.4 影像证据 安装监控系统，掌握监控录像可涵盖的具体范围，当患者家属吵闹、打砸、行为过激时，护士应注意情绪的控制，尽量保持在有效监控范围内。为纠纷后维权提供证据。特别是有暴力行为时，监控录像会成为有力的证据。

3.3.5 人身损害证据 无论患者与医方存在什么样的纠纷，患者及其家属均不能采用武力解决。医院发生医疗事故，侵犯了患者的权益，可以通过协商、法院诉讼程序获得赔偿，保护患者权益。患方对医护人员的人身权利进行侵害，同样是违反法律规定的，同样也按照法律程序处理解决。当发生医疗纠纷时，注意留取证据，除本院在场人员外，最好有第三方的证词。受伤医务人员不应在本院住院治疗，应到其他医院或由派出所指定医院，住院病历诊断书、客观记录齐全，为纠纷后维权提供证据护理过程本身就是一个证据形成的过程，有了护理服务的证据系统，护理过程中形成的证据就能自动进入系统管理。急诊的护理服务，在急诊护理临床路径的指引下，从接诊一直到患者转运入院，护士对患者实施有效护理和记录，护理过程中，自动形成的路径实施表，各种护理记录单，以及其他书证、物证、影像资料等，构成一套完整的急诊护理服务证据体系。

［1］ 张优琴，章亚娟，黄琼英，等.“举证责任倒置”对护理工作的潜在影响分析［J］.中华护理杂志，2004，39(2) :113 －115.

［2］ 李 燕.临床护理路径在急诊一体化救治护理急危重症中的应用研究［J］.中国美容医学，2011，20(3) :1.

［3］ 孟玉芝.临床护理路径在急诊抢救室的使用效果分析［J］. 国际护理学杂志，2012，31(10) :1181 －1182.

［4］ 王旭平，李洪荣，李风举. 急诊科护理记录单的设制与应用［J］.中国实用护理杂志，2007，23( 增刊) :199 －200.

［5］ 陈 艳，付 沫，陈实娥.急诊抢救护送记录单的设计与应用［J］.南方护理学报志，2005，12(6) :38 －39.

［6］ 张优琴，章亚娟，钱萍萍，等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析［J］.中华护理杂志，2004，39(3) :201 －203.

［7］ 崔 丹，刘雪松，董 蔷，等.急诊科护生证据保留意识的培养策略［J］.中华现代护理杂志，2011，17(2) :215 －217.