浅谈我国康复医疗服务体系发展现状

马 跃，袁 雁，许 苹，丁永超，龚 旭

(1.第二军医大学卫生勤务学系学员队，上海 200433;2.第二军医大学长征医院五官科，上海 200433;3.第二军医大学卫生勤务学系卫生事业管理学教研室，上海 200433;4. 成都军区联勤部卫生部保健办公室，成都610015)

1 现 状

康复是指患者的身心功能等障碍有所减轻或痊愈，其残存功能得到改善和发挥，可以以良好的状态回归家庭、参与社会。康复医学则是研究综合应用各种有效措施，使患者康复水平最优化的医学学科［1］。

自从康复医学于20 世纪80 年代传入我国后，我国的康复医疗理论、康复医疗技术和康复医疗机构建设不断发展，均取得了一定成就。关于康复医疗服务的话题逐渐升温，主要原因是由于我国人口老龄化加剧、疾病谱变化、残疾人数量增加［2］。据2006 年4 月第二次全国残疾人抽样调查显示，残疾人口中有康复医疗服务需求者达5 000 万人，慢性病患者有康复医疗服务需求者超过1 000 万人［3］。

2011 年，国务院办公厅在《2011 年公立医院改革试点工作安排》中，提出要推进公立医院服务体系建设发展，重点加强康复等领域的医疗服务能力建设;2011 年8 月，卫生部在北京市、黑龙江省等14 个省( 区、市) 启动建立完善康复医疗服务体系的试点工作;2012 年，卫生部印发《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》，提出我国要初步建立分层级、分阶段的康复医疗服务体系。在康复医疗服务的各项工作有条不紊进行的同时，卫生部印发《常用康复治疗技术操作规范( 2012 年版) 》和《康复医院基本标准( 2012 年版) 》，对物理治疗、言语治疗等技术操作进行规范，对康复医院的评审给出明确指标，促进了我国康复医疗服务的发展。

在国家大力扶持下，我国康复医疗服务体系逐年完善，各级医疗机构努力按照政策制定的目标发展，大部分三级和二级综合医院已经陆续开展，并加强了康复医学科的建设，社区的康复服务工作也加强不少［4］。但是，在康复医疗服务体系的建设方面和康复医疗资源配置方面，仍存在一些亟待解决的问题。

2 问 题

2.1 三级康复医疗服务体制机制不够完善

2.1.1 康复医疗的早期介入不及时 所谓早期康复，是指患者在患病后，只要生命体征稳定、神志清楚，48小时后即可进行功能康复。早期康复介入是综合性医院康复科的特色，也是生存和发展的土壤，更是保证康复疗效的基本措施。在美国，设置了急诊医疗结构以进行早期的床边康复医疗［5］。由于临床医师的康复意识不强，加之受经济利益影响，往往没能及时开出康复会诊单［6］，使患者错过最佳康复介入治疗时机，导致早期康复训练与临床治疗衔接不紧密，急性期过后的患者也没有及时转入康复科治疗，使康复医学科基本收治的都是疾病晚期患者［7］，加重康复医疗服务工作的压力。

2.1.2 康复医疗的双向转诊不顺畅 美国的康复医师根据患者的病情开具康复治疗或者康复医师会诊处方，然后根据患者病情的发展程度，在急性康复病房、亚急性康复病房、专业康复护理机构和长期照料机构及社区之间进行双向转诊治疗［5］。我国康复医疗双向转诊工作有待加强，普遍表现为医院的康复住院周期长、床位周转率低，综合医院康复医学科常处于超负荷运作状态，滞留的住院患者难以转出，大量早期患者无法得到及时的康复医疗服务［8］。由于没有严格的规定，很多患者从入院就诊到完全康复的整个过程都是在同一所综合医院里，不仅造成了康复医疗资源的浪费，更影响了其他患者的正常就诊。

2.1.3 康复医疗的费用居高不下 残疾人作为我国康复医疗服务的主要需求来源，国家为其制定了相关政策。2002 年，国务院在《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》中提出:到2015 年，实现残疾人“人人享有康复服务”［9］。为了实现这一目标，必须关注康复医疗费用的问题。虽然我国已经将部分康复项目列入了医保范围，但总体来说保障的范围局限、保障的力度仍不足。医保基本是针对医药费用的报销，对于占支付费用较大比重的康复辅具的费用，还需要个人承担。

2.2 康复资源总量不足

2.2.1 康复医疗人才资源匮乏 如果参照国际平均水准，结合我国家庭和社区康复的巨大需求，康复治疗师的需求至少为30 万人［10］。据专家估计，我国现阶段所需要的康复治疗师11.47 万，缺口达10 万人。这样的康复医疗人才数量完全无法与庞大的康复医疗服务需求人数相对应，使得很多患者因此错过接受康复医疗服务的最佳时机，甚至是根本享受不到康复医疗服务。

2.2.2 康复医疗硬件资源缺乏 卫生部医政司和中国残联康复部在“2012 年建立完善康复医疗服务体系试点工作会议”上发布《全国康复医疗服务体系试点评估工作进展报告》，报告表明我国二、三级综合医院的康复医学科面积、床位、医疗设备相对不足［11］。正所谓“巧妇难为无米之炊”，硬件设施设备的缺乏严重影响医院康复医疗服务的质量，客观上限制我国康复医疗服务的发展。

2.3 康复资源分布不均 我国康复资源分布不均主要表现在三个方面:第一，康复资源数量与地区经济发展水平成正相关，经济相对发达的地区比经济相对落后的地区的康复资源要丰富，但是其总量依旧不足;第二，等级不同的医院所拥有的康复资源差距大，康复资源主要集中在三级医院，二级和一级的医院相对匮乏;第三，康复资源在城乡的分布差异大，表现为城市集中，农村短缺，主要是因为农村经济水平较低，并且农村拥有的多为一级医院［12］。

3 措 施

3.1 完善三级康复医疗服务体系

3.1.1 建立康复临床路径重视早期康复医疗服务的介入 临床路径是指针对某一疾病建立的标准化临床治疗模式与程序，以循证医学证据和指南为指导，加强疾病治疗和管理的方法。我国的临床路径工作始于20世纪末，现有300 多种疾病建立相应的临床路径，但在康复医学领域的临床路径研究尚属空白。构建康复临床路径，可以规范各级康复医疗机构各时间段的康复诊疗工作内容及治疗进程，使康复医疗得以早期地、及时地介入诊疗过程［8］。

3.1.2 明确各级康复机构的功能定位制定康复医疗双向转诊规范 美国的康复医疗机构分类较为细致，按康复治疗介入的时间分为:急性期床边康复、急性病康复医院、亚急性康复机构、日间康复服务、门诊康复服务和居家康复。其各级机构间分工明确，并且有较为完备的转诊机制［13］。若要改善康复医疗双向转诊机制，首先需明确各级康复医疗机构的功能定位:三级综合医院要加强康复医学科的建设，以疾病急性期患者为主，立足开展早期康复治疗，并承担人才培养培训任务;二级综合医院要加强康复医学科或康复室的建设，或是完全转型为康复医院，以疾病稳定期患者为主，提供专科化、专业化康复服务;社区卫生服务机构作为康复服务的终末端，以疾病恢复期患者为主，为患者提供专业康复医学指导［14］。在此基础上，制定合理的双向转诊规范，明确转诊条件及转诊流程，要求患者严格按照转诊制度接受康复服务。

3.1.3 增加医保对康复辅具的报销范围进而降低康复医疗费用 美国自2002 年起，保险公司以功能改善来评价康复医院的治疗效果，对于能够明显改善功能的辅助器具，保险公司也给予一定比例的支付［13］。在我国应扩大医保对康复项目的覆盖范围，并实现将康复辅具纳入医保。康复医疗项目繁多，但目前仅有运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练和日常生活能力评定这9种康复项目纳入了基本医疗保障范围［15］。虽然一定程度上减轻了患者的经济负担，但随着对康复医疗服务需求的不断增多和康复医疗服务事业的快速发展，医保的范围必须要随之扩大，对于患者普遍需求的康复项目，医保应该完全覆盖到。降低康复服务费用不仅要考虑药费，更应考虑到康复辅具的费用，随着我国社会保障制度的日臻完善，将辅助器具列入医疗保障范围，不仅能满足广大残疾人的康复需求，而且能促进社会和谐稳定，保障和改善民生，江苏省是全国率先将部分辅具纳入医疗保险保障范围，在其引领下，很多地区也正在积极探索制定符合当地实际的政策措施［16］。

3.2 扩增康复资源总量

3.2.1 重视康复医疗人才的培养 上海中医药大学教授严隽陶认为:面对老龄化社会带来的种种问题，单靠临床医学解决不了，需要建立一整套社会康复体系，以及培养和输送专门人才的教育体系。基于我国目前康复医学的发展现状，建立正确的康复医学理念是专业人才培养的基础，加强康复专业技术的学习与锻炼是专业人才培养的关键。首先，要重视高校康复医学专业的建设，规范教材编写及使用，并重视师资力量的壮大，师资队伍的培养直接关系到康复教育的发展前景，是为培养从事康复医疗的后续力量奠定基础; 其次，建议各地培养具有高技术水平、高管理能力的康复医学学科带头人，牵引我国康复医学科研的不断发展［17］;最后，对于在康复医疗机构的服务人员，要对其进行定期的培训，还要提供对外交流的机会，要做到与时俱进，不断提高康复服务人员的自身素质。

3.2.2 积极争取社会康复资源鼓励社会捐助 我国仅有香港特别行政区在该方面的工作做得较好，举办各种慈善基金募捐会、义卖等活动发动香港各阶层人士进行慈善捐款［18］。我国康复事业起步较晚，政府投入又不足，需要积极争取社会力量，获取更多的社会资源。

3.3 均衡康复资源分布 对康复资源分布影响较大的原因是经济水平的参差不齐，但仅靠该地区的自身实力来求得进步远远不够，最终还是需要政府的力量扶持。政府应加大综合医院康复工作的投资及配套政策的实施，特别要加大经济不发达地区及农村的医院康复工作扶持力度［4］，鼓励康复医疗工作人才投身于康复资源相对匮乏的地区去工作。

［1］ 李建军.中国康复医学发展的回顾与展望［J］.中国康复理论与实践，2011，17(1) :1 －4.

［2］ 王葆华，密忠祥，程 军，等.我国康复医疗机构服务体系建设研究［J］.中国医院，2012，16(6) :9 －10.

［3］ 卫芳盈.当前形势下我国康复职业教育发展的思考［J］. 中华物理医学与康复杂志，2010，32(6) :470 －472.

［4］ 李建军，刘松怀，高 峰，等.我国大陆省会城市综合医院康复服务现状调查分析［J］.中国康复理论与实践，2009，15( 10) :933 －937.

［5］ 杨丽华，赵彩霞.一所三级甲等医院康复医学科发展探讨［J］.中国误诊学杂志，2009，9(33) :8153 －8154.

［6］ 姜从玉. 美国康复医疗制度的演进对我国的启示［J］.中国康复医学杂志，2010，25(12) :1188 －1190.

［7］ 王傻华，李海峰，张吉忠.十堰城区及毗邻两县康复服务的发展与现状［J］. 中国物理医学与康复杂志，2006，28( 2) : 134－136.

［8］ 单春雷，余滨宾，励建安.建立规范化的卒中三级康复治疗体系［J］.中国脑血管病杂志，2012，9(6) :281 －283.

［9］ 邱卓英，李 多.现代残疾康复理念、政策与社区康复体系研究［J］.中国康复理论与实践，2011，17(7) :601 －605.

［10］ 刘 涌.卫生部:调整医疗资源布局，鼓励康复护理医院［J］.新医改政策研究与实践参考，2012(20) :11 －12.

［11］ 刘也良.我国康复医疗资源不足分级转诊机制缺乏［J］. 中国卫生，2012(7) :7.

［12］ 李建军，杨明亮，王方永，等.我国康复服务的未来发展方向探讨［J］.中国康复理论与实践，2008，14(11) :1081 －1082.

［13］ 欧海宁，Bryan J O'Young.美国康复医疗现状与思考［J］. 中国物理医学与康复杂志，2011，33(6) :459 －463.

［14］ 胡 睿.我国将建分层级康复医疗服务体系［J］. 中国社区医师，2012，28(10) :22 －22.

［15］ 王喜太.将康复辅具纳入医保有利于保障民生扩大内需［J］.中国民政，2012(6) :24 －26.

［16］ 吴园园.康复医疗体系试点遇医保瓶颈转诊制度待完善［J］.医院领导决策参考，2012(12) :21 －22.

［17］ 李芙英，李芙蓉.康复医学人才培养的思考［J］.按摩与康复医学，2011，2(14) :25 －26.

［18］ 倪庆宾. 以地市级医院为龙头的区域性康复体系建设初探［J］.山东卫生，2011(11) :44 －45.