结肠镜在腹腔镜结直肠手术中的应用（附24例报告）

谭维 黄斌 汪敏 胡国凤

（自贡市第三人民医院普外科 四川自贡 643020）

2009年1月以来，随着微创技术的发展，内镜、腹腔镜在结直肠肿瘤治疗中的应用日益成熟。内镜治疗有局限性和潜在风险，而腹腔镜手术与开放手术相比具有相同的疗效，患者创伤小，康复快，但与内镜比仍具有较大的创伤。基于两者的微创优势及存在的局限性，腹腔镜与内镜双镜联合应用可优势互补，更大程度地拓宽临床应用指征，提供更合理的治疗模式，同时进一步降低手术创伤。2009年1月至2010年1月我们为24例结直肠肿瘤患者采用双镜联合方式治疗，取得了良好的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男16例，女8例，年龄28～88岁，平均43.6岁。其中直肠息肉8例、乙状结肠息肉6例、乙状结肠息肉伴癌变2例、乙状结肠癌6例、乙状结肠癌合并直肠息肉2例。

1.2 手术方法 术前1d口服33%硫酸镁，术前30min应用抗生素1次，常规术前准备。均插管全麻，建立气腹，由脐部10mm孔置入腹腔镜，常规全腹腔探查；然后自肛门插入纤维结肠镜，在腹腔镜器械的协助下进镜观察，进行定位检查；纤维结肠镜看到病变后，用灯光引导，镜下于病变所在位置的浆膜表面定位，用钛夹或缝线标记病灶部位，退出纤维结肠镜，吸净肠道内残留的气体、液体，根据病变部位调整患者至合适的体位。选择合适的穿刺孔，置入腹腔镜辅助器械，首先探查有无远处转移，进一步检查肠管肿块部位、肿瘤是否侵犯肠管浆膜层及周围脏器、肠腔有无缩窄或扩张等，并初步分离、评估腹腔镜手术的困难程度。继续在腹腔镜下完成相应手术，如术前病理为良性息肉则行部分肠段切除术；如术前病理为恶性肿瘤则行结肠癌根治术，清扫相应区域的淋巴结。

1.3 术后处理 术后标本常规送病理检查，补液，营养支持，并应用抗生素预防感染，术后第1d拔除胃管、尿管，鼓励患者尽早下床活动，排气后进流质饮食，逐步过渡至普食。

1.4 结果 24例患者顺利完成手术，无中转开腹，手术时间平均120min。术中出血量20～250mL；术后胃肠道功能恢复时间1～4d，平均1.9d。术后住院5～14d，平均7.5d；无死亡病例，术后无出血、肠瘘、腹腔感染等并发症。

2 讨 论

目前认为，早期结直肠癌局限于黏膜和黏膜下层，越来越受到人们的重视，随着人们对自身健康状况关注度的增高和医疗水平的增加、各种诊断方法的出现及其准确率的提高，结直肠息肉和早期结直肠癌的检出率越来越高［1］。电视腹腔镜结直肠手术具有手术视野清晰、对机体创伤小、干扰少、术后恢复快、并发症少等优点［2］。但腹腔镜下各类手术最大的缺陷是感、触觉障碍，而剖腹手术除直视外，可直接用手触觉探查，可了解病变组织的质地、活动度、与周围组织粘连程度等［3］。因此，腹腔镜手术借助其他辅助器械的协助，来弥补和替代手的感触觉，对提高腹腔镜手术的成功率是非常重要的。传统剖腹手术对结直肠的良性病变或未侵犯浆膜的早期癌的定位，可根据术前钡灌肠造影或纤维结肠镜检查初步确定，再通过术中术者的手触觉寻找病变位置并确定切除范围，进一步完成手术。而腹腔镜下的结直肠手术，大部分依靠视觉提供的信息，如看到肠管体积的膨胀、肠管浆膜层有侵犯等来判断病情，对于此类结直肠良性病变或早期癌，术中不易准确判断其位置，给确认肠管游离、切除的范围造成很大困难，曾有报告由于不能确切地了解病变部位而错误地取出正常肠段［3］。所以，术中准确定位对于腹腔镜外科手术至关重要。尽管术前有纤维结肠镜检查定位，但由于纤维结肠镜检查时肠道充气、肠管移位甚至检查者的主观因素均可造成定位不准确［4］，可能会误判肠腔病变位置，不能为术中提供准确肠腔病变位置，容易出现漏诊、误诊；也有术前通过结肠镜于病灶基底部位注射亚甲蓝溶液标记定位，但亚甲蓝容易褪色［5］，使手术安排易受时间限制。而术中采用纤维结肠镜辅助定位，能准确判断病变位置，明确游离切除病变所在肠段范围。同时，对于术中发现的适于射频治疗的息肉，可用微波同期烧灼切除，从而避免患者分次治疗的痛苦，也减轻了患者的经济负担。纤维结肠镜术中定位是一种安全的定位方式，本组24例手术均获成功，术中出血少，术后恢复顺利，无术后并发症发生，手术时间与无需纤维结肠镜术中定位的腹腔镜手术相比稍有延长，但相差不大。根据我们的经验，术中病变定位可能困难的病例，术前提前做好准备，纤维结肠镜可用腹腔镜器械协助进入肠腔，以缩短操作时间；有时腹腔镜下操作困难，而使用结肠镜协助可有效降低腹腔镜的操作难度；结肠镜充气时，可用肠钳夹住回肠末端或病变近端以防肠道过度充气，致腹腔内空间缩小，影响操作；定位结束后，退镜时吸净肠腔内的气、液体，使肠腔缩小，腹腔空间增大，以方便腹腔镜操作。然而术中应用结肠镜定位同样也有其弊端，如延长手术时间，增加了手术人员，同时由于肠腔充气，操作空间缩小，增加了腹腔镜操作的难度，需要积累经验，熟练操作。通过本组病例，我们认为，使用纤维结肠镜在腹腔镜结直肠手术中进行病变定位是一种安全、准确、有效的定位方法，有较高的临床应用价值，值得进一步推广应用。

［1］李景南，赵莉，郑威扬，等.结肠癌近20年临床特点的变迁分析［J］.中华内科杂志，2010，49（3）：226-229.

［2］陶凯雄，王国斌，卢晓明，等.腹腔镜下结直肠癌根治术的临床应用研究［J］.腹腔镜外科杂志，2005，10（4）：226-228.

［3］林嘉瑜，韦军民.经腹腔镜剥脱式胆囊切除206例［J］.中国基层医药，2006，13（4）：647-648.

［4］刘燕燕，赵桂勤，董吉吉.大肠癌的肠镜检查定位误差原因分析［J］.中华消化内镜杂志，2002，19（1）：40-41.

［5］甄作均，扬明，李光义.实用微创外科手册［M］.北京：人民军医出版社，2004：121.