胸外科医师胸腔镜手术学习方法初探

吴 蔚，杨 康，廖克龙，张 伟，王海东，熊 刚，谭文峰 (第三军医大学西南医院心胸外科，重庆 400038)

目前，胸腔镜技术已经日趋完善，很多胸外科手术都能在胸腔镜下完成，相比常规开放手术，胸腔镜手术具有术中创伤小、术后疼痛轻、病人恢复快等优点［1］。但随着各个单位胸腔镜的广泛开展，很多低年资医生见到的开放手术甚至少于胸腔镜手术，他们往往需要同时学习开放下和腔镜下的手术。如何使得胸外科低年资医师更快更好地掌握胸腔镜手术，这个问题值得我们深入探讨。

1 胸腔镜手术的学习特点与难点

1.1 全方位二维视野

常规的开放手术，只有术者才具有最好的手术视野，助手及手术室参观学习者，很难获得与术者一致的视野。而胸腔镜镜头下的视野，更加开阔，角度更好，很多开放手术下难以看清的部位(例如胸顶处)均能看清。而且通过高分辨率的显示屏，助手及参观学习者可以获得与术者相同的手术视野，从而能更好地体会术者的手术思路。开放手术是直视下的手术，看到的胸腔内解剖是三维立体的，远近高低容易判断。而常用的30°胸腔镜可以从各个角度观看，但却是平面二维的，缺少距离感，需要在学习中不断熟悉各个角度的解剖关系及判断距离。

1.2 容易记录

开放手术录像困难，而胸腔镜系统均自带视频输出端口，连接上录像设备就可以直接录像。我们一般全程记录胸腔镜下手术过程，平时可以反复观看，对于成功处，可以让学习者反复观摩体会;对于失败处，亦可以反复观看，吸取教训。而一些紧急并发症的腔镜下处理的录像(例如腔镜下出血的处理等)更是十分珍贵。

1.3 缺乏直观的手感

开放手术术者可以用手的触摸来判断脏器解剖和病变范围，而胸腔镜手术无法用手进行直接的触摸，这就要求术者具备熟练的解剖知识和良好的空间想象力，只有这样才能更快更好更安全地完成胸腔镜手术。

2 胸腔镜手术学习的方法

2.1 理论学习

胸腔镜手术因为无法触摸脏器，全凭术者对解剖的熟悉来进行操作，所以要特别注意熟悉相关解剖结构。例如肺叶切除术，就需要术者对肺动脉、肺静脉以及支气管三者的解剖走行，以及相互空间关系非常熟悉。术者一方面可以通过解剖图谱，熟悉解剖;另一方面，要尽量利用开放手术的机会，掌握解剖结构。另外，如果是肺叶切除术，术前患者的肺动脉、肺静脉和支气管CT三维重建图片非常有用，仔细阅读重建的图片，有助于术者对肺部解剖的掌握。可以通过阅读胸腔镜外科学书籍，了解手术器械、体位、切口选择、手术基本方式和流程等基础知识。各类胸腔镜手术都有配套的录像，初学者可以先观看剪辑过的录像，逐步熟悉手术过程，了解手术操作细节。也可以把自己的手术录下来，一方面术后可以反复观看，琢磨减少不必要的动作，改正不足，总结经验，并与今后的手术进行对比，记录自己成长的过程;另外一方面，也可以请高年资医师和国内专家点评自己的手术录像，了解自己的长处与不足，有的放矢，加以改进。

2.2 模拟学习

开放手术是直视下的三维视觉，在观察术野和物体时，因视角、参照物不同，能区别远近高低和物体相互间的位置，从而进行精确的手法操作。而腔镜手术是监视器下的二维视觉，相当于单眼所见，缺乏立体感，因而判断远近高低相互间关系时容易产生误差。初学者可以先利用模拟训练箱来进行训练，从而帮助初学者从三维视觉向二维视觉过渡，同时熟悉各种器械的操作方法。我院临床基地配备有胸腔镜模拟箱，我们进行模拟箱训练的内容主要包括:双手配合训练(套圈训练、传豆训练);眼－手配合训练(拾豆训练);手术基本操作训练(钳夹训练、剪纸训练、缝合打结训练等)。一般在模拟箱训练后，参与学习的医生还需要在有条件的训练基地进行活体动物手术训练。其主要目的是熟悉腔镜下组织的结扎、显露、缝合等基本技巧;同时熟悉各种特殊腔镜器械在活体上的使用方法，体验活体手术。手术动物一般选用狗，学习者通常在胸腔镜下练习肺叶切除、食管切除等手术操作。

2.3 临床实践学习

临床实践学习，是胸腔镜学习的最重要的方法。学习胸腔镜，一般先从扶镜手做起，先熟悉胸腔镜手术患者的体位摆放，术者的站位选择，以及切口的位置，铺单和消毒的方法。然后掌握胸腔镜系统的连接，镜头远近、焦距和角度的调节。接着还需要进一步了解胸腔镜手术的过程，适应二维视野手术操作，了解手术者的习惯。经过一段时间的配合，扶镜手应该做到能主动调节好镜头角度，镜头能随着术者意图移动，寻找到暴露手术视野的最佳角度及位置［2］。此后学习者逐渐过渡到一助，可以帮助术者牵引显露手术操作部位，更深一层次的体会二维视野下的操作［3］。在术者的指导下，一助也可以进行一些简单的操作，比如做切口、分离粘连、游离下肺韧带，慢慢过渡到游离下肺静脉、游离下段食管等。最后，可以在上级医师的指导下，主刀完成一些较简单的胸腔镜手术，例如:肺大疱切除、手汗症的治疗等［4］，并逐步过渡到能独立完成胸腔镜下肺叶和食管切除术。

2.4 进修学习

对于胸腔镜手术的初学者，可以首先参加学习班，观看国内著名专家的胸腔镜手术(例如单向式全胸腔镜肺叶切除，侧俯卧位胸腔镜食管切除术)，了解国内胸腔镜手术的最高水平，树立正确的学习目标。但要想能真正熟悉胸腔镜手术，仅参加学习班是不行的，最好能到广泛开展胸腔镜的医院进修学习半年到1年［5］。对于已经能够开展胸腔镜常规手术的医生，可以到胸腔镜手术开展较好的单位手术室参观，时间以1～3个月最好。对于已经能够熟练开展各类胸腔镜手术的高年资医生，只需要观摩几个高质量的手术录像，或者在学术会议上与国内外著名专家直接交流，就可能有较大的提高。

［1］史永康.电视胸腔镜手术在胸外科疾病中的应用分析［J］.中国卫生产业，2012，9(1):115.

［2］周足力，李 运，赵 辉，等.全胸腔镜下肺叶切除手术的扶镜技巧［J］.中国微创外科杂志，2011，11(4):320 －321.

［3］郭建极，陈铭伍，冼 磊，等.胸外科研究生胸腔镜手术的培养与训练［J］.中国现代医生，2012，50(32):116.

［4］熊健宪，赖政洪，肖骏琦，等.经单孔胸腔镜手术治疗手汗症［J］.中国内镜杂志，2011，17(12):1299 －1301.

［5］蒋 伟，林宗武，王 群.胸腔镜手术教学方法的探讨［J］.西北医学教育，2012，20(3):607 －609.