胃小弯侧动脉的应用解剖

涂植涛，郭 璐，聂世鑫，殷永芳，孙善全 (重庆医科大学:.006级七年制临床医学;.国家级基础医学实验示范中心大体解剖学实验室，重庆 40006)

近年来由动脉变异导致的医疗事故时有发生［1］。随着上腹部手术及胃动脉介入疗法的开展，有关胃小弯侧动脉及分支的应用解剖越来越受到人们的重视。在以往对胃小弯侧动脉的解剖研究中［2-10］，有关胃左动脉(或右动脉)解剖的个例报道及影像学研究较多，而对整个胃小弯侧动脉的解剖研究却相对较少，不能满足临床手术及介入治疗的需要。为此，本文就胃小弯侧动脉及其分支进行了观察和研究，以期为临床上腹部手术、胃血管的形态学研究及胃癌的介入治疗提供解剖学依据。

1 材料与方法

随机选用经福尔马林常规固定的74具成年尸体。充分解剖暴露腹腔动脉及其分支，重点观察胃小弯侧动脉形态。同时详细记录胃小弯侧动脉的起源及分布情况，并照相、绘图。

2 结果

2.1 胃左动脉的起源及分支

在本组74例标本中，胃左动脉起源于腹腔干者72例，占97.3%;胃左动脉起源于肝左动脉者2例，占2.7%。胃左动脉起源变异很少，而其分支发生变异则相对较多。在74例尸体标本中，胃左动脉分支发生变异者12例，占16.2%。根据以上统计的资料，本文将胃左动脉分支的变异分为以下几类各自统计描述:①胃左动脉发出副肝动脉者4例，占5.4%;副肝动脉起源于胃左动脉沿胃小弯向右行，后沿右上行进入肝脏。②胃左动脉发出替代性肝动脉者4例，占5.4%，替代性肝动脉起源于胃左动脉沿胃小弯向右行，较副肝动脉的起源部位更往上一点，沿右上行进入肝脏。③其他变异类型:2例替代性肝左动脉从腹腔干发出，在靠近胃小弯处，该动脉发出3支胃动脉，供应食管下部、贲门部和胃体前壁(如图1、图2)。1例胃左动脉的前、后支直接由腹腔干发出，其后支沿胃小弯向右行，与胃右动脉相吻合;而前支发出1支食管支和2支胃支，后者越过胃小弯至胃前壁供应贲门部和胃体部(图3)。1例除拥有常规的胃动脉来源外，还由腹腔干直接发出1支粗大的胃动脉供应贲门部的右上份(图4)。

图1 胃左动脉起源变异(替代性肝左动脉发出3支胃动脉，供应食管下部、贲门部和胃体前壁)

图2 胃左动脉起源变异(替代性肝左动脉发出1支副肝左动脉和3支胃动脉)

2.2 胃右动脉的起源及分支

74例标本中，胃右动脉起源于肝固有动脉者48例，占64.8%;胃右动脉起源发生变异者26例，占35.2%。根据其起源不同可分为A、B、C、D型。A型:胃右动脉自肝固有动脉起源，在小网膜内行至幽门上缘，再沿胃小弯向左，与胃左动脉吻合，沿途分支分布于十二指肠上部和胃小弯附近的胃壁。B型:胃右动脉自肝总动脉直接起源，起点较常见型低，本组有10例，占13.5%。C型:胃右动脉自肝左动脉起源，起点较常见型高，自起点下行的距离延长，本组9例，占12.2%。D型:胃右动脉起源于胃十二指肠动脉者7例，占9.5%。胃右动脉自胃十二指肠动脉起源，走行较常见型水平，走行弧度相对较小。

2.3 胃后动脉

本组实验中54例标本发出胃后动脉，支数为1～3支，占72.9%。从脾动脉或脾动脉上极支发出，于网膜囊壁层腹膜后方上行，经膈胃韧带分布至胃后壁贲门侧及胃底的小弯侧。

图3 胃左动脉起源变异(胃左动脉前支和后支直接由腹腔干发出)

图4 胃左动脉起源变异(腹腔干直接发出1支粗大的胃动脉供应贲门部的右上份)

3 讨论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占消化道肿瘤的首位。资料显示，胃癌的好发部位为胃小弯近窦部(50.8%)［11］。随着临床上肝移植术、胃切除术及胃动脉介入疗法等手术的开展，需要更为详实的胃小弯侧动脉及其分支相关的解剖学知识。然而目前有关胃小弯侧动脉的解剖研究多是通过影像学技术间接获得的［2-7］，由于显影剂的灌注不充分、动脉分支的缺如以及狭小等原因［6］，其获得的资料并不详实。不仅如此，目前有关胃小弯侧动脉的大体解剖资料多为个例报道［8-10］，缺乏系统的解剖研究。为此，本文利用74具尸体，对胃小弯侧动脉进行解剖，并对其起源、行经进行观察和统计，以期为临床胃切除术及介入治疗提供形态学基础。

据报道［12］，胃左动脉是胃癌血供的主要来源。目前，临床上对于胃癌，特别是那些不可切除的胃癌，多采用经胃左动脉插管进行化疗栓塞治疗，并取得显著疗效［13］。而对于一般的胃切除术及胃癌根治术，对胃左动脉处理也十分关键。由于胃左动脉变异较为复杂，常常是导致插管失败及术中大出血的重要原因之一。因此，充分掌握胃左动脉的正常解剖及其变异，具有十分重要的意义。本研究发现，胃左动脉发出副肝动脉和替代性肝动脉者，各有4例，分别占5.4%，与既往文献报道数据类似［5-6，14-15］。本研究还发现3例罕见的胃左动脉分支变异，其中1例(图1)，起源于腹腔动脉的替代性肝左动脉直接发出3支胃动脉，供应胃小弯侧，其胃支与替代性肝动脉之间的夹角呈90°。针对这样的病例，在行胃左动脉插管时，应防止导管经由替代性肝动脉直接进入肝脏;在插管时应使用合适弯角的导管，并确保其进入胃支，并逐一对3支胃支进行栓塞。另有2例(图2、图3)其胃支与本干夹角呈锐角，在介入治疗插管时，导管弯曲过大，易导致导管插入困难及插管滑脱，为避免此类情况发生，可采用“改良导管介入法”［16］。其具体操作为:用沸水或蒸气将导管加热，根据手术需要调整导管的弯曲度并塑形，以防止因导管不易弯折而致插管滑脱，从而避免导管介入治疗对供肝血供的损害。

胃左动脉是胃癌介入治疗主要栓塞的血管，但临床实践表明，当胃左动脉插管不顺利或者需要行胃右动脉加强栓塞时，可行胃右动脉插管进行介入治疗。与胃左动脉相比较，胃右动脉的起始点更高、行经更长、管径更细，故胃右动脉插管难度也更大。所以在行胃右动脉插管时，应做好更为详细的术前造影，以指导选择合适的导管进行超选择插管。

从以上不难看出，胃小弯侧动脉的起源、行经、分支及分支分布范围均存在较大变异。针对这一特点，术前应常规对胃的动脉进行造影，以便对胃的动脉是否存在变异及变异类型进行预判;在进行栓塞时应根据造影所得的血管数据选择合适的导管口径及弯角，必要时可使用改良导管介入方法;本研究发现10.8%的胃左动脉发出了到肝的分支，故插管时应防止栓塞剂进入肝脏造成供肝血管的损伤。在胃切除手术中，切断肝胃韧带时误断供肝血管是术中大出血及肝叶坏死的主要原因［17］，故在切断肝胃韧带时，应先仔细解剖分离，在靠近胃小弯侧，即肝支发出点以后，结扎胃左动脉的各个分支，以防误伤供肝动脉。除了胃左及胃右动脉这2条主要的胃小弯侧血管，本研究还观察到1例标本，其腹腔干直接发出一支胃动脉供应其胃后壁(图4)，临床中极易将其忽视。在行介入治疗时，遗忘这支动脉，就可能影响手术治疗效果;在胃切除术中，遗漏此血管，极易引起术中或术后大出血。术前常规性的腹腔干动脉造影，可有助于发现此类变异，减少手术风险。

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