后入路颈内静脉穿刺置管386例分析

李 艳，刘建华，王永华 (成都军区总医院:.门诊部;.胃肠病区，四川 成都 60083)

中心静脉穿刺置管是将静脉导管的末端置入中心静脉从而建立快速、安全的静脉通道技术，是临床治疗、抢救重危患者的一项重要手段，其方法有多种，后入路颈内静脉穿刺置管具有位置相对固定，便于定位和管理的优点，应用广泛，但由于技术原因常导致术中和术后并发症［1］。本文总结386例后入路颈内静脉穿刺置管的定位和穿刺方法，探讨如何避免术中和术后并发症的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院自2011年1月至2012年1月共有386例患者接受后入路颈内静脉穿刺置管术，其中男207例，女179例，年龄17～88岁，平均65.3岁。体重指数(body mass index，BMI)19 ～34。胃肠道肿瘤患者253例，肠梗阻53例，急性弥漫性腹膜炎45例，车祸伤12例，完全胃肠外营养23例。所有患者术前均了解手术风险并同意手术，采用2.4 mm双腔中心静脉导管。

1.2 方法

患者去枕平卧，头偏向左侧30°～40°，略抬头。仔细辨认右侧胸锁乳突肌两肌腹交界顶点，其下方约1 cm即为穿刺点(图1)。消毒铺巾后1%利多卡因局部麻醉，5 mL空针试穿，术者两指显露穿刺点并感知颈总动脉波动(其外侧即为颈内静脉走行)，针尖朝向右下方，与矢状面夹角约15°，与冠状面夹角30°～45°，根据患者肥胖程度灵活掌握穿刺深度，并试图感知穿破颈内静脉后的突破感，回抽见暗红色血后即确定颈内静脉所在，换用穿刺针，沿原穿刺位置、方向及深度，准确穿刺颈内静脉，穿刺成功后放入导丝，拔出穿刺针，沿导丝放入导管，导管放入深度10～13 cm(依患者身高可有调整，身高170 cm的患者放入12 cm深度为宜)，然后固定。

2 结果

本组患者穿刺成功381例，穿刺置管失败5例(1.3%)，术中发生并发症15例(3.9%)，其中误穿动脉5例(1.3%)，血气胸2例(0.5%)，心律失常 1例(0.26%)，术中出血 2例(0.5%);术后发生并发症13例(3.4%)，其中导管感染5例(1.3%)，导管周围渗液2 例(0.5%)，导管阻塞 4 例(1.0%)，局部血肿2例(0.5%)。

图1 后入路颈内静脉置管穿刺术

3 讨论

由于对中心静脉导管应用价值的肯定及技术的进步，中心静脉置管术在临床已有普及趋势，但熟练掌握颈部解剖知识和穿刺技术，总结穿刺中的一些技巧，仍是提高穿刺成功率，避免并发症发生的关键。

颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走，共同包裹于颈鞘之中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房［1］。

颈内静脉穿刺点的选择原则首先应该是安全，其次穿刺位置易于确定，最后疏远邻近结构。颈内静脉全程可分为3段:环状软骨水平以上可称为第1段，再以环状软骨至胸锁乳突肌胸骨头之间中点分为第2、3段。在颈内静脉第1段周围有颈总动脉分叉处、颈动脉窦、颈动脉体、迷走神经主干等重要结构［2］，其前方为丰厚的胸锁乳突肌。颈内静脉第3段紧邻肺尖，穿刺位置过低容易造成血气胸。因此穿刺点在第2段是最佳选择，这一段周围存在一个梯形区域，其上缘为环状软骨水平线，下缘为平分颈内静脉第2、3段的水平线，外侧缘为胸锁乳突肌锁骨头肌腹，内侧缘为胸锁乳突肌胸骨头肌腹，在这一梯形区域进行深静脉穿刺可避免损伤颈动脉窦、肺尖等重要结构，从而避免心律失常、血气胸等严重并发症的发生，可视为颈内静脉穿刺的安全区域。

在穿刺过程中，穿刺技巧的掌握是穿刺成功的另一个重要因素。穿刺针的角度应当稍偏向外侧，与水平面呈30°～45°水平，这样可避免穿刺过于靠内侧而误穿动脉，可避免穿刺过深损伤肺尖。穿刺成功后，应当可靠地固定穿刺针，以免穿刺针脱出颈内静脉而造成置管失败。术者左手背可紧贴患者右脸颊，一方面给予左手支点;另一方面防止患者突然转动头部造成损伤及穿刺针脱出。在扩张皮肤时，忌用暴力，过分扩张皮肤及皮下组织可使置管更加顺畅，但有可能造成颈内静脉损伤，从而导致术后出血［3］，同时导管周围组织松弛后可能导致导管周围渗液［4］。在整个穿刺过程中，要严格无菌操作［5］，术前消毒范围宜大不宜小，以防止患者血管变异需改变穿刺位置而周围消毒范围不够，增加术后感染风险，穿刺置管成功后可再次用少量碘伏或安尔碘消毒导管周围皮肤，避免术中可能导致的污染，降低术后导管感染的发生率。

多数肥胖患者颈部皮下组织肥厚，颈部相对较短，梯形的安全区域不易清楚辨认，容易发生术中并发症，本组患者有2例血气胸即发生于肥胖患者。对于这类患者，不能以经验丰富为由盲目穿刺，应尽可能找到穿刺点的客观体表标志，例如环状软骨、胸骨头等，穿刺位置尽可能不高于环状软骨、不低于锁骨上两横指，以免损伤颈动脉窦及肺尖，造成严重并发症［6］。

总之，后入路颈内静脉置管相对安全，规范的操作可降低术中及术后并发症发生的风险，在临床实践中需熟练掌握颈部解剖知识，不断总结穿刺技巧。

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