金元医家对中风证治的认识

★ 韩燕 胡素敏

(1.江西中医学院2011级硕士研究生南昌330004；2.江西中医学院 南昌330006）

中风是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼喎斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。本病发生突然，起病急骤，临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，与自然界“风行善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”。《内经》依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称。如在卒中昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。东汉张仲景对中风从脉证方面做了论述，同时提出区分中络、中经、中腑、中脏的不同以辨证论治。隋朝巢元方从中风病源立论，将中风分为心中风、肝中风、脾中风、肺中风，并指出中风者脉象多虚。《备急千金要方》中以大小续命二汤通治五脏偏枯贼风，为中风病的论治提供了依据。到了宋元时期，临床各科的成就较为突出，内科领域有许多独具灼见的学术主张，对中风病的认识更是见解独到，积累了丰富的新经验。本文就这一时期几个代表医家的学术主张进行梳理，以期更好的研究中风病证治和指导临床。

1 寒凉派医家刘完素对中风的认识

刘完素为寒凉派医家，其学术主张“六气皆从火化”，“五志过极皆为热甚”。《素问·至真要大论》中病机19条属火者10种、属热者7种，刘完素扩大到50多种。他认为六气中风、湿、燥、寒诸气在一定条件下皆能化热生火；火热也是产生风、湿、寒、燥的原因。对于中风病的认识，他认为其发病源于“心火暴盛”。如《素问玄机原病式·火类》曰：“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚，而卒中之也。亦非外中于风尔。由于将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实，而热气郁瞀，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志，有所过极，而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也。若微则但僵仆，气血流通，筋脉不挛，缓者发过如故。或热气太盛郁结壅滞，气血不能宣通，阴气暴绝，则阳气后竭而死。”刘完素打破了此前医家对中风以“外风”立论的传统，首次从“内风”的角度认识中风，是中风病因学的一个重大突破和转折。

在治疗方面，强调区分寒热虚实而进行施治，并创制三化汤、大秦艽汤、地黄饮子等分别治疗痰热中脏、气血痹阻、肾虚痰泛之中风。如《素问病机气宜保命集·中风论第十》曰：“若忽中脏者，则大便多秘涩，宜以三化汤通其滞……中风外无六经之形证，内无便溺之阻格，知血弱不能养筋。故手足不能运动，舌强不能言语，宜养血而筋自荣。大秦艽汤主之。”又《黄帝素问宣明论方·卷二》中以地黄饮子主治肾虚弱，厥逆，语声不出，足废不用之瘖痱。此外，他还善于运用小续命汤，临床中根据中风之临床表现灵活加减，如附子续命汤、葛根续命汤、白虎续命汤等。另外还有换骨丹治疗瘫痪中风，口眼歪斜；防风天麻散用于中风偏枯，暴喑不语；祛风丸用治中风偏枯，语言偏枯，手足战掉。他还通过学术探讨的积累和观察从中风轻重和筋脉抽搐的缓急来推测预后，而且重视中风先兆，强调未病先防，已病防变。常用药物有防风、川芎、僵蚕、天麻等祛风活血之品，还提出临床用药禁忌，他认为“凡觉中风，必先审六经之侯，慎勿用大热药乌、附之类，故阳剂刚胜，积火燎原，为消、狂、疮、肿之属，则天癸竭而荣卫涸，是故中风有此诫。”刘完素对中风病证治的认识及学术探讨的积累为后世医家奠定了基础，也为中风的发展做出了重要的贡献。

2 补土派医家李东垣对中风的认识

李东垣学术思想中心是“内伤脾胃，百病由生”，强调胃气作用及脾胃在气机升降中的枢纽作用，后世医家称其为补土派。临证主张“内伤积损”，他认为“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。”并将中风分为中血脉、中腑、中脏。如《医学发明·中风有三》曰：“中风者，非外来风邪，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。壮年之际，无有也。若肥盛，则间有之，亦形盛气衰如此。治法和脏腑，通经络，便是治风。然轻重有三：中血脉，则口眼蜗斜，亦有贼风袭虚伤之者也；中腑，则肢废；中脏，则性命危急。”东垣对于中风的认识仍以“内风”立论，在中风的辩证分型上则沿袭了仲景之说，与《金匮要略·中风历节病脉证并治》中的中络、中经、中腑、中脏之辨证分型一脉相承，在中风病发展史上起到了承前启后的重要作用。

在治疗上，则根据中血脉、中腑、中脏的不同而分别辨证施治。《证治准绳·诸中门》在中风篇中指出“中风当如东垣法，分中血脉、中腑、中脏施治。”东垣认为“中血脉，外有六经之行证，则从小续命汤加减及疏风汤治之。中腑，内有便溺之阻隔，宜三化汤或《局方》中麻仁丸通利……中脏，痰涎昏冒，宜至宝丹之类镇坠。”在临床中风的证治过程中，东垣多秉前人的诊疗经验，在灵活运用加减续命汤和大秦艽汤的基础上，亦有着自己的心得体会。在《医学发明·中风有三》中，他以疏风汤治疗半身不遂，或肢体麻痹，筋骨疼痛；以羌活愈风汤疗肾肝虚，筋骨弱，语言难，精神昏愦，及治风湿；另有四白丹清肺气，养魄，治疗中风昏冒，气不清利。在用药上，他认为中血脉、中腑之病，初不宜用龙脑、麝香、牛黄，为麝香治脾入肉，牛黄入肝治筋，龙脑入肾治骨。恐引风深入骨髓，如油入面，莫之能出。亦不可一概用大戟、芫花、甘遂泻大便，损其阴血，真气愈虚。东垣对中风之病因病机、分型、治法方药作了较为详细的论述，为后世医家提供了理论基础。

3 滋阴派医家朱丹溪对中风的认识

滋阴派医家代表人物朱丹溪在临床实践方面，是一位出类拔萃的集大成者。他撷取众长，熔于一炉，擅长于杂病的治疗。对中风，提出痰热生风的病机理论，治法主张分血虚、气虚、挟水、挟湿而分别施之于补法、吐法，有痰则治痰为先，次养血行血，且因病人体质之肥瘦而异。如《丹溪心法·中风一》曰：“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血。或属虚，挟火（一作痰）与温，又须分气虚血虚。半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀（一作少）血，在右属痰有热，并气虚。左以……气虚卒倒者，用参补之，有痰，浓煎参汤加竹沥、姜汁；血虚用四物汤，俱用姜汁炒，恐泥痰故也，有痰再加竹沥、姜汁入内服，能食者，去竹沥加荆沥。肥白人多温，少用乌头、附子行经，凡用乌、附，必用童便煮过，以杀其毒。初昏倒，急掐人中，至醒，然后用痰药，以二陈汤、四君子汤、四物汤加减用之；瘦人阴虚火热，用四物汤加牛膝、竹沥、黄芩、黄柏，有痰者加痰药，治痰气实而能食，用荆沥，气虚少食，用竹沥。”另附方20余种，其中天麻丸、活络丹等至今仍在临床中广泛应用。常用药物有天麻、半夏、牛膝、地龙等化痰行瘀祛风类药物。丹溪关于中风病因病机及证治的认识极大地丰富了中风病的临床实践。元代医家、丹溪弟子王履提出“真中”、“类中”病名。他的学术观点虽源于丹溪，却能发挥自己的独到见解，不拘前人之说，而以临床实践为依据，实事求是来探讨医理。他在《医经溯洄集·中风辨》曰：“河间主乎热，东垣主乎气，彦修主于湿，反以风为虚象，而大异于昔人矣……以予观之，昔人三子之论，皆不可偏废。但三子以相类中风之病，视为中风而立论，故使后人狐疑而不能决。殊不知因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”并进一步提出：“辨之为风，则从昔人以治，辨之为火、气、湿，则从三子以治”的治疗观。王履对于刘完素、李东垣、朱丹溪三家及前人观点的总结与升华，使中医对中风病因病机及证治的认识渐趋完善。

4 小结

《四库全书总目·医家类》有“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”的说法。金元医家学说在理论上独树一帜，改变了过去“泥古不化”的状况，开创了中医学术讨论、交流与争鸣的局面，对理论研究、充实、提高有着重要作用。这一点从中风证治的认识上可见一斑。北宋以前医家皆宗《素问》、《灵枢》作外风论治，治疗法《千金方》中小续命汤加减。自刘河间提出“中风非外中于风，是由将息失宜，心火暴盛，肾水虚衰，不能制之”所致，始以“内风”立论，并首创地黄饮子、大秦艽汤进行辨治。此后李东垣倡“中风非外来风邪，乃本气自病”，治疗在前人基础上增加了疏风汤、羌活愈风汤及四白丹等方剂。朱丹溪则谓“中风大率主血虚有痰”，并收方20余种。刘、李、朱三家从不同侧面对中风病进行了补充完善，对中风证治的发展及中医临床都起到了不可或缺的作用。至元代医家王履提出“真中”、“类中”的病名及其证治，极大的充实了中风病证治的理论及临床实践。中医学是临证医学，在学习过程中，不光要勤于实践，还要加强对理论知识尤其是中医学发展史及历代医家的学术主张及其著作的整理与研究，以便更好的理解掌握理论知识以指导实践。