多切口挂线引流术治疗肛周脓肿68例临床体会

林强 周活动 叶金峰 洪锦伏

（阳江市人民医院普外科 广东阳江 529500）

肛周脓肿为一种常见病，如治疗不当将形成肛瘘或遗留肛门失禁，病程长且患者痛苦大。早期多采用一期切开引流治疗，但大部分会形成肛瘘，须二次手术，以后演变为一次性切开和挂线治疗肛周脓肿，预防肛瘘和肛门失禁，但此法仍有平均住院时间长，疗程长，患者痛苦大等缺点［1］。我科2008～2011年对68例肛周脓肿患者采取多切口挂线引流术治疗，均取得满意疗效，无一例并发肛瘘、肛门失禁，且平均住院时间及疗程较切开、挂线术明显缩短。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男46例，女22例，年龄18～60岁，病程平均为27d。其中马蹄形脓肿12例，半马蹄形脓肿33例，高位肌间脓肿11例，直肠后间隙脓肿12例。

1.2 治疗方法 选腰麻或连续硬膜外麻醉，患者取截石位，碘伏消毒肛周及直肠腔下段，食指插入肛管及直肠腔，检查脓腔大小、方位，初步确定脓腔位置及内口位置，并用分叶肛门镜扩肛后观察齿线处有无红点、硬结及凹陷处按压有无溢脓，然后在肛周脓腔波动处切一小口，放出脓液，肛内塞一白色湿纱布块，用亚甲蓝双氧水混合液沿肛周切口注入，拔出湿纱条，观察有无着色以判定有无内口及位置。然后距肛缘外2cm处扩大切口，呈放射状，长约3cm。手持球头形探针从脓腔插入，在食指指引下寻找探明内口。找到内口后将探针拉出一半，固定内口。如未找到内口，用探针在脓腔距肛管直肠最薄弱处穿通。若内口位于肛管直肠环以上可一次性切开齿状线以下，齿状线以上部分挂线；若内口在肛管直肠环以下者可一次性切开。根据脓腔大小分别在肛缘外做1～4个放射状切口，中间皮条保留2～3cm，并用止血钳分开肌间隙，然后清除脓腔内坏死组织，修整切口皮瓣，使其口宽底窄，双氧水、生理盐水反复冲洗脓腔，彻底止血后，碘伏纱布块填脓腔及肛管。术后脓液培养＋药敏，联合应用抗生素控制感染。手术24h后即可排大便，换药。患者每天换药前用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴创面；换药时早期脓腔内可用0.2%甲硝唑冲洗，后期可用生理盐水冲洗，务必将脓腔内坏死组织及渗出液冲洗干净，碘伏纱布条松填肛周伤口，肛门伤口外用马应龙麝香痔疮膏，直至痊愈。

1.3 结果 本组病例均一次性治愈，时间为20～35d，术后随访6～18个月均未见复发、形成肛瘘，无肛门失禁、狭窄等后遗症。

2 讨 论

肛周脓肿是一种常见病，Eisenhammer和Parks提出的“隐窝腺学说”，认为约93%肛周脓肿为肛腺感染引起，而单纯脓肿切排只能引流脓液，而不能清除感染肛腺，故易复发及遗留肛瘘，如不慎切断肛管直肠环将遗留肛门失禁，给患者带来终生痛苦［2］。低位脓肿一次切开引流不会造成肛门功能的损害，而高位脓肿一次切开瘘管造成肛门失禁的可能性较大，于是采取脓腔切开瘘管挂线即解决上述问题。但在实际操作过程中需注意下面几个事项。（1）肛腺感染是引起肛周脓肿的主要原因。多因大便干结导致肛腺损伤，致使粪渣进入肛腺内引起肛窦炎，并蔓延到肛门直肠周围，继而发生脓肿。而治疗肛周脓肿，正确处理好原发病灶及内口是手术成败的关键。而寻找内口在手术前及手术中应该有个初步判定，方法有：①麻醉前肛内指诊扪及硬结、凹陷及触痛最明显处；②手术时高度怀疑内口所在的方位，充血、变深的肛窦处；③手术时怀疑为内口的部位，其脓腔壁最薄处；④术前超声波检查确认内口所在［3］。我们处理内口的方法是将内口切开后，将内口两侧创缘可疑肛窦一起结扎切除。（2）切口的选择。主切口应选择在内口方向，主切口要充分，上至感染肛窦，下至脓腔外缘，做到口宽底窄。根据脓腔大小分别在肛缘外做1～4个放射状切口，中间皮条保留2～3cm，各个引流口之间用橡皮条挂浮线引流，浮线保持10～15d拆除，改用纱条引流。脓腔肌间隔必须用手指或止血钳分开，各脓腔间隙之间要充分贯通，不能遗留死腔。脓腔内的坏死组织或美蓝着色组织尽量刮除干净。（3）瘘管通过肛管直肠环须实挂橡皮筋。主要是运用橡皮筋的慢性勒割和刺激肉芽组织生长的作用，可以保持肛管直肠环的完整性，并最大程度保留肛门功能。如果肛腺管内口绕过肛管直肠环开口于后正中则可以纵行切开肛尾韧带，也不会造成肛门失禁［4］。在切开脓腔时尽量多保留正常皮肤及肌肉组织有利于术后恢复，尽量减少肛门移位、畸形、皮肤缺损等并发症。（4）对于实挂线一般在7～10d会自行脱落，否则再紧一次线。而引流口间引流的橡皮筋，一般待创面脓腐脱尽，分泌物较少，创面肉芽生长良好，橡皮筋转动涩滞时逐根拆除。（5）术后换药很重要。每天用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴2次，保持肛门清洁，早期脓腔内可用0.2%甲硝唑冲洗，后期可用生理盐水冲洗，碘伏纱条填塞引流口要充分，但不能过紧，让切口修复从底部逐渐往上，避免桥形愈合。

［1］蒋云鹏，万顺兰.采用不损伤括约肌手术治疗高位肛周脓肿［J］.中国肛肠病杂志，1990，10（3）：11.

［2］艾中立.肛门周围脓肿的诊断与治疗原则［J］.中国实用外科杂志，2001，21（11）：649－651.

［3］史仁杰，谷云飞，李国年等.经肛超声波检查肛瘘与肛周脓肿20例临床报告［J］.中国肛肠病杂志，2004，24（12）：28－31.

［4］曹吉勋.中国痔瘘学［M］.成都：四川科学技术出版社，1984：203.