解读糖尿病伴CVD患者的管理新指南

斯泰尔斯

（黄娟 编译 中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科）

在稳定型冠状动脉疾病（CAD）患者中，与过去相比，在PCI的决定因素中，冠脉损伤对功能的影响要比血管造影所显示的严重程度扮演更重要的角色。

相比于使用34年前的Diamond and Forrester Chest Pain Prediction Rule的人群数据，使用更近期的数据得到的验前概率（PTP）得到改变。对那些既有糖尿病又有心血管疾病（CVD）的老年人，血糖控制标准放宽一点有利于提高生活质量。在糖尿病患者中，复杂的多支CAD，CABG是首选,但如果病人更喜欢PCI,应该使用药物洗脱支架。欧洲心脏病学会(ESC)2013年年会上曾探讨了新近推出的稳定型CAD诊断和治疗指南及CVD伴糖尿病或糖尿病前期人群管理指南。

稳定型CAD

按照指南工作组联合主席Udo Sechtem 博士（德国斯图加特罗伯特博世医院）的说法，指南增加了对稳定型CAD的PTP的信赖强度。重要的是，这个新的PTP是基于2011年的数据集得出的。通常，人们都是使用1979年Diamond 和Forrester数据为根据，但是，相比之下，2013年心绞痛患者的冠脉狭窄发病率明显降低了。然而，新的PTP仍然是基于心绞痛特征（典型心绞痛vs非典型心绞痛vs非心绞痛型疼痛）、患者年龄、性别。

例如，一个用新的诊断标准诊断为可疑冠心病的患者：如果PTP＜15%，应该检查其他的病因或者考虑功能性冠状动脉疾病；如果PTP处于15%～85%，患者应该做无创检查；如果PTP＞85%，冠心病的诊断就成立了。进行危险分层，有严重症状的患者或者临床检查提示有高危的冠状动脉解剖学改变，那么由指南指导的医学治疗应该启动。

指南也给了“现代造影技术”很高的地位，特别是心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉CT血管造影（CCTA）。但是，Sechtem 博士也指出，我们应对这些检查持审慎的态度，既不要像2012年美国指南那样保守，也不要像2010年NICE指南那样激进。

指南并未强烈推荐CT，仅仅列为ⅡA级（Ⅱ级推荐，A类证据），因为关于CT的应用在指南工作组内部仍存在很多争论。

指南指出，对于那些预测可能有好的成像结果，但处于稳定型CAD中间PTP的较低范围的患者，CT血管造影应被视为排除稳定型CAD的负荷成像技术的替代方法。对于处在稳定型CAD中间PTP的较低范围的患者，在运动心电图和负荷成像无法下定论或存在检查禁忌时，也可以考虑CT血管造影。

指南也给出了三个“不得使用”的建议，ⅢC级建议为：对有症状的患者不得使用钙评分检查；对无症状患者不得使用CT进行筛查；对血管钙化可能性高的患者不得使用CT血管造影。

值得注意的是，新指南也许比美国指南更激进了一点，指南建议所有胸痛患者首诊都应行静息超声心动检查。

编委会承认他们比以前更相信微血管心绞痛和血管痉挛是心绞痛更常见的原因。问题是，大多数临床医生认为冠状动脉疾病都是由于血管狭窄造成的，而实际上，冠脉疾病远不止血管狭窄。

工作组另一位联合主席Gilles montalescot博士（法国巴黎Pitié-Salpêtrière 大学医院）则介绍了聚焦在稳定型心绞痛治疗的新指南。他谈到，许多的患者，或者说太多的患者，现有的实验室结果显示没有缺血的证据，但是我们有可利用的工具，可以在心导管实验室测量冠状动脉的血流量，这就是血流储备分数（FFR）。当缺血证据不可用的时候，FFR在识别血流动力学相关损伤方面获得了ⅠA级推荐。“血管内超声或光学相干断层扫描”可能会被认为是用来描述血管损伤和用来改善支架部署（ⅡB级推荐）。

指南还展开了在外科医生和心血管专家之间的针对需要冠脉重建患者的深入讨论。明确而具体的推荐在很大程度上依赖于SYNTAX评分，而这个评分是根据冠脉病变的解剖学情况对CAD患者严重性进行分类。

例如，对于临床上非常重要的左主动脉狭窄的患者，如果只涉及一支血管，PCI应该用于心门或中间病变，如果病变在远端分叉处，应该由心血管小组决定是PCI治疗还是CABG治疗。如果病变涉及多血管，那么应该使用SYNTAX评分，如果评分≤32，应由心血管小组商讨，如果评分≥33，应选择CABG治疗。

Stchtem博士介绍说，对于药物治疗稳定型CAD患者，没有很多新的东西，只是增加了三个抗心绞痛药物：雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定，它们都是二线用药。

糖尿病和糖尿病前期

工作组共同主席Lars Ryden博士（瑞典卡罗林斯卡医学院）谈到，对那些有糖尿病，或者有心血管疾病高风险的患者，新指南强调了以患者为中心的管理，如对那些老年患者采取较宽松的血糖控制。近年来，对糖尿病诊断方法的简化（使用糖化血红蛋白或空腹血糖，口服葡萄糖耐量实验仅用于不确定病例）和强调CABG而不是PCI治疗是血运重建的首选已经变得很普遍。

很明显，通过控制血糖来减少心血管疾病需要很长的时间。按照另一位联合主席Peter J Grant博士的说法（英国利兹大学）的说法，如果你收到一个已经70或者80岁且有很多合并疾病的病人，你打算把他的血糖控制得更严格一些，那么你必须清楚你希望达到什么目标。这是因为严格控制血糖常伴随着低血糖增加和生活质量降低，给患者个人生活带来众多限制。严格控制血糖对于心脏和眼睛没有任何价值，但却会增加全天低血糖的发生风险。

临床医生应考虑每一个患者的个体情况并和他们商定是否愿意面对生活中的种种限制，这一点很重要。为此，医生需要和患者就治疗选择和如何实现来进行开诚布公的讨论。随着年龄的增长，很多患者并不想严格地控制血糖；生活质量也是不容忽视的内容。

Grant博士介绍说，还有另外一类人群会获益于相对宽松的血糖控制，这其中就包括存在自主神经病变的长病程糖尿病患者。这类人群感知低血糖的能力丧失，当低血糖发生时，他们更容易遭受生活质量的影响。因此，冒着导致低血糖的风险去严格控制血糖就不值得了。

至于血管重建，Ryden博士谈到，最近报告的FREEDOM试验结果清楚地表明，对于存在复杂冠状动脉疾病的糖尿病患者来说，心脏搭桥手术优于PCI，甚至优于使用药物洗脱支架的PCI。所以新指南改变为：用CABG来进行彻底的血运重建，特别是尽可能使用动脉移植，要优于PCI。某些病人可能更喜欢PCI治疗,但医生应该告知病人，如果他们选择血管搭桥而不是支架扩张，那么在几年后会获得不同的发病率甚至是死亡率。

因此，新指南提到，如果冠心病不是很复杂，首选药物治疗。如果冠脉病变很复杂或者患者有很多的合并症，应该使用CABG治疗而不是PCI治疗。如果病人自己更想要PCI治疗，那就应该选用药物洗脱支架。