补肺益肾、化瘀通络法治疗特发性肺间质纤维化的中医理论探讨※

陈云凤

补肺益肾、化瘀通络法治疗特发性肺间质纤维化的中医理论探讨※

陈云凤

（四川成都市中西医结合医院，成都610041）

特发性肺间质纤维化；补肺益肾；化瘀通络；中医理论

特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是指原因不明并以普通型间质性肺炎 （UIP）为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病，主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化。迄今为止对肺纤维化尚没有一种令人满意的治疗方法［1］。在脏器纤维化中，特发性肺间质纤维化有明确的诊疗标准，因其进展快、病死率高被称为肺系难治疾病，列为肺移植的首选疾病之一［2］。据文献报道IPF平均存活时间为3年或出现IPF症状后5年［3］。治疗特发性肺间质纤维化临床常用的药物为糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物和抗纤维化制剂，长期应用这些药物有严重的副反应，使机体免疫力下降，引起继发感染，且从目前治疗来看［4］，以往常规应用的糖皮质激素、秋水仙碱、γ干扰素等治疗药物已成为指南中强烈不推荐药物。本病发病率逐渐增高、预后差、研究难度大，成为目前国内外的诊治难点及研究热点。

1 对特发性肺间质纤维化的中医理论认识

中医学无 “肺纤维化”这一病名，从症状学与证候学角度看，肺纤维化始 “肺痹”，终为 “肺痿”。中医认为本病与先天不足、禀赋薄弱、肺肾两虚有关。但与一般咳喘明显不同的是，本病初起不仅入肺，而且邪径入肾。初期即表现为明显的肺肾气虚证候，根据我们多年的临床观察结合北京名医王绵之老中医的临证经验［5］，如IPF疾病初期清宣太过，极易耗散肺气，加速IPF的重症化。IPF“邪径入肾”的病机特点与一般咳喘诸候之“病穷及肾”的传变规律明显有别。

从中医角度来说，本病病位在肺、肾。肺的基本功能主要是：主气、司呼吸，功能宣发肃降。在肺纤维化过程中，病人表现为刺激性干咳，呼吸困难进行性加重，肺功能急速下降，表现为 “肺气虚”，因肺气虚而宣肃失常，故咳嗽无力、气短喘促；肺气虚则全身机能衰退，故倦怠乏力。肺气是宗气的主要成分，肺气虚则宗气不足，故懒言声低；肺气虚不能宣发卫气于肌表，卫表不固则畏风怕冷。朝百脉而主治节：“肺朝百脉”即 “百脉朝会、朝归或潮动于肺”的意思，其生理功能有三：①肺脉实质上是全身百脉血液运行的起始部位；② 宗气乃全身血液运行的原动力，而宗气的产生与肺气息息相关；③“肺朝百脉”之 “朝”为 “朝会”之意，“潮动”乃其正解，脉指经脉，“肺朝百脉”即潮动经络，使气血达周身。“主治节”的含义主要有：① 肺主气，其治节在于气机之升降出入，包括肺肾吸纳相召，金能生水；肺脾升降相因，子助母运；肝肺左升右降，金能制木。②百脉朝肺，其治节在于营运血液，包括血液之生赖肺气之 “变化”；血液之行，气为血帅；血液之运，肺为敷布。③肺主宣降，其治节在于通调水道。此外，肺主治节亦可从这几个方面理解：肺辅心，肺辅脾助胃，肺辅肝，肺辅肾，制约膀胱，助大肠传导。

肾主纳气，肺为气之街，而肾为气之根。《素问》有曰 “人欲实肺者，要在息气也”，息气者与肾之纳气紧密联系，概言之，吸气靠肺的肃降，但吸气的降纳，必得肾的摄纳，清·何梦瑶指出 “气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，气息深深”。林珮琴亦指出 “肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肾司摄纳，肺金、肾水，金水相生，肺病虚损，邪径入肾，肾气虚弱，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促。

基于以上中医理论，参照特发性肺间质纤维化的症状学、证候学特点，可知其主要病机为：

1.1正虚邪贼径入肺肾与一般咳喘诸症不同，本病初起即迅速出现“喘息鼻张”、“张口短气”、“咳而喘满，呼气不入，吸气不出”肺肾里证，大大异于其它咳、喘诸候，很快出现所谓 “肺痹重证”、“肺痿重证”等急危表现。邪入肺肾后，主要影响肺之 “主气司呼吸”及“主治节”功能，由于肺肾气虚，故迅速出现咳嗽无力、气短喘促、倦怠乏力、懒言声低等肺功能障碍的临床表现，肺主治节，邪气入肺，则治节失司，表现为全身百脉血液运行受阻，在肺部可表现为明显的肺络血瘀证候。《医门法律》指出：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”禀赋不足，肺肾两虚，反复外感，邪气稽留，宣肃不彻，肺中津液受损，渐生痰浊、瘀血等病理产物。肾主纳气，《素问》有曰 “人欲实肺者，要在息气也”，息气者与肾之纳气紧密联系，概言之，吸气靠肺的肃降，但吸气的降纳，必得肾的摄纳。由于激素等疗效差，故又当配合中药，我们的临床经验是在急性期即要补肺益肾、化瘀通络，可有一定的临床疗效，看似缓效，实则不然，所谓 “图速效，反速毙”。另外，据北京王绵之［5］老中医的经验，肺纤维化的初期，既使有表证，亦不可用麻黄发散，否则易致病情重症化。表明：特发性肺间质纤维化初期即是里证，麻黄发表太过，犯 “虚虚之戒”可重伤肺气，不仅伐正气且促命期。从另一角度为本学说提供临床反证。

1.2肺络痹阻元气内竭IPF如起病较缓，则其肺络逐渐痹阻，元气缓缓内竭的表现过程表现得更加明显。“痹者，闭也”（《杂病源流犀烛·诸痹源流》）；“络”者经络也，考肺络之义，主要有二：其一，肺内血管，如中医理论云 “肺络伤”则 “咳血”；其二，肺内气管-支气管系，如“肺络损伤”则 “咳嗽”、 “咯痰”。 《金匮要略·血痹虚劳病》云 “五劳虚极羸瘦，……内有干血”，即各种原因所致虚极，均可影响血行而致瘀血枯症。我们制作的动物模型亦表明，肺纤维化的部位，不仅在肺泡壁，而且累及细支气管及小血管，胶原纤维的特殊染色可有力地说明之。由于肺泡炎、肺间质纤维化等病理改变，必影响肺弥散及气体交换，从而导致 “肺气虚”的临床表现致 “宗气不足”；由于肺朝百脉而主治节，故肺络痹阻后，其治节失职，肺辅助其他脏器的功能障碍，可导致气不帅血、行津，血停则成瘀，津停则化痰；肺气不能敷布心血，则躁烦失眠；肺脾升降乖戾，则反侮母脏，不能化气生血，渐致元气内竭。

1.3肺痿精竭终至出入废而神机化灭“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”。肾为人体之本、大树之根，IPF病因不明，发病机理不清，一般认为其与自身免疫性疾病、某些遗传基因缺陷有关。近代研究表明，中医学所说的 “肾”在调整和维持免疫平衡及稳态方面有着重要作用［33］，肾虚可致免疫机能失调而易发自身免疫性疾病［34］；同时，IPF病人由于广泛的肺间质纤维化，使肺泡壁增厚，早期毛细血管增生、扩张、充血，管壁增厚，晚期由于大量纤维结缔组织增殖而收缩，毛细血管数量减少甚至闭锁，表现为明显的肺络痹阻表现。随着病情发展，肺泡腔内的细胞成分逐渐减少，肺弹性减弱，体积变小，明显表现出由 “肺痹”到 “肺痿”。由于邪径入肺肾，肾虚精亏，则吸气不能降纳，肺主气的功能进一步受损，不能辅心、佐肝、助脾，终致五脏功能“瀑布样”的紊乱、丧失，终至出入废而神机化灭，表现为类似于癌症的预后。

总之，本病多先 “肺痹”后 “肺痿”，虽然由于个人体质差异，兼感邪气有别，不同病变阶段病机侧重有所不同，肺纤维化可有不同的证型，但其发生、发展与肺肾气虚、瘀阻肺络的病因病机有着极其密切的关系，本虚而标实，虚在肺肾气虚，实在肺络瘀阻，初期瘀血痹阻肺络，终至肺叶痿弱；先见肺痹，终至肺痿，则肺宣降失司、治节失控，并由于 “主治节”功能的丧夫，可致肺辅心，肺辅脾助胃，肺辅肝，肺辅肾，制约膀胱，助大肠传导等功能相继受损，终至出入废而神机化灭，临床死亡。即有共同的病机特点及发展规律，即：肺肾不足，邪痹肺络；正虚邪贼，径入肺肾；肺络痹阻，元气内竭；肺痿精竭，终至出入废而神机化灭。因此，肺肾气虚，瘀血阻络贯穿IPF发展始终，故 “补肺益肾、活血通络”法应贯穿IPF治疗的始终，为IPF治疗的基本原则，其它兼证治疗应在此基础上辨证施治。补肺益肾以治本，化瘀通络以治标，肺肾得固，肺络得通，则喘自平。

2 补肺益肾、化瘀通络法符合特发性肺间质纤维化的中医病机特点

从症状学与证候学角度看，特发性肺间质纤维化具有如下特点：①特发性肺间质纤维化与一般的咳喘诸症不同，本病初起即迅速出现 “喘息鼻张”、“张口短气”、“咳而喘满，呼气不入，吸气不出”的肺肾气虚证；②如特发性肺间质纤维化起病较缓，则其肺络逐渐痹阻，元气缓缓内竭的表现过程表现得更加明显，由于肺朝百脉而主治节，故肺络痹阻后，其治节失职，肺辅助其他脏器的功能障碍，可导致气不帅血、行津，血停则成瘀，津停则化痰；肺气不能敷布心血，则躁烦失眠；肺脾升降乖戾，则反侮母脏，不能化气生血，渐致元气内竭；③由于疾病初起就有邪径入肾的表现 （如前所述），则肾虚精亏、吸气不能降纳，肺主气的功能进一步受损，不能辅心、佐肝、助脾，终致五脏功能 “瀑布样”的紊乱、丧失，终至出入废而神机化灭，表现为类似于癌症的预后。

综之，正虚邪贼，径入肺肾；肺络痹阻，元气内竭；肺痿精竭，终至出入废而神机化灭是特发性肺间质纤维化总的病机特点。发病初期肺络痹阻的证候较为明显，表现为 “肺痹”，中后期则因痹而痿，表现为 “肺痿”，虽然由于个人体质差异、兼感邪气有别，不同病变阶段病机侧重有所不同，肺纤维化可有不同的证型，肺肾气虚，瘀血阻络贯穿IPF发展始终，故临床治疗应紧扣“补肺益肾、化瘀通络”的治疗原则，其它兼证治疗应在此基础上辨证施治。

［1］中华医学会呼吸病学分会．特发性肺（间质）纤维化诊断和治疗指南（草案）［J］．中华结核和呼吸杂志，2002，25（7）：387-389．

［2］侯显明，于润江．间质性肺病学［M］．北京：人民卫生出版社，2003：6．

［3］Hunninghake GW．Antioxidant therapy for idiopathic pulmonary fibrosis［J］．N Engl J Med，2005，353：2285-2287．

［4］蔡后荣．2011年特发性肺间质纤维化诊断和治疗循证新指南解读［J］．中国呼吸与危重监护杂志，2011，（10）：313-316．

［5］王绵之．疑难病肺纤维化证治的临床研究［J］．中医药学刊，2003，21（6）：837-838．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.001

1672-2779（2013）-18-0001-02

苏 玲

2013-07-10）

国家中医药管理局中医药科学技术研究专项课题［No：04-05LP41］