血府逐瘀汤在治疗咳嗽中的运用体会

陈士友

（江苏省金湖县前锋镇社区卫生服务中心，金湖211625）

血府逐瘀汤在治疗咳嗽中的运用体会

陈士友

（江苏省金湖县前锋镇社区卫生服务中心，金湖211625）

咳嗽；活血化瘀法；血府逐瘀汤

咳嗽一症自古至今论述繁多，综观教材及各医家之说，不外将咳嗽分为外感和内伤两端，外感又有风寒、风热、风燥之别，而内伤则有痰湿、痰热、肝火、阴虚之殊，但瘀血致咳却鲜见报道。根据对《内经·咳论》篇曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也!”这一观点的领悟，以及根据“久病必瘀”、“百病皆瘀”的道理，笔者认为瘀血既为一种病理产物，又是一种致病因素，对于咳嗽的形成起着重要的作用，其病机为：他脏受邪后久病成瘀或跌仆闪挫致瘀，使瘀血阻滞胸中脉络，肺位居胸中，进而瘀阻肺络，致肺失宣发肃降和治节之功能，肺气上逆为咳，笔者根据瘀血致咳这一原理，在临证中用血府逐瘀汤化裁治疗咳嗽屡收良效，现介绍如下。

1 瘀阻肺络证

张某，女，62岁。2008年7月因乳腺癌在某医院行广泛切除术，术后10天左右尚未出院时无明显诱因出现咳嗽，起初呈干咳少痰，无喷嚏、鼻塞流涕等上呼吸道卡他症状，其咳嗽特点以夜间咳嗽为著，咳时胸痛，如锥刺，痛处固定不移，咳止时胸痛可见减轻，该院给予胸部摄片、CT及气管镜等相关检查，均无阳性发现，并给予止咳化痰中西药物及抗炎、抗病毒、补液等措施。咳嗽未见减轻，后不得已给予带药出院继续治疗。出院后患者一直咳嗽不止，辗转就医两年，苦不堪言，诸医或予润肺化痰、或予宣肺止咳、或予祛邪利气等诸法，有用沙参、麦冬之属；有用二陈止嗽散之辈，均未曾获效，咳嗽胸痛依然。后经人介绍延余诊治，细问病史，患者咳嗽两年多，经反复多次地相关检查均无异常阳性表现，每次咳嗽以夜间为著，咳时胸部刺痛，痛点固定，伴心胸瞀闷，夜寐不安，急躁善怒，察其舌质黯红，舌

边带紫气，舌面有瘀点，苔薄白，脉弦涩，辨证属术后损伤胸部脉络，脉络伤则瘀血生，瘀血生则停留胸中，瘀阻肺络，肺络不和，肺失宣降致肺气上逆而为咳，治予活血化瘀，宣肺止咳，方用血府逐瘀汤化裁，药用：当归20g，桃仁10g，红花10g，生地黄15g，川芎10g，赤芍10g，怀牛膝10g，柴胡10g，延胡索10g，甘草10g，桔梗10g，炙远志10g。日1剂，分3次服，每服200ml，服药期间，忌食辛辣烟酒。服四剂后患者咳嗽止，夜寐好，纳谷佳，二便通畅，心情怡悦，无烦躁不安，自行邀余复诊。见其诸症悉除，苔脉正常，劝其无须再服药。因其被咳嗽折磨日久，恐日后再咳，要求原方再进两剂，给予预防巩固，不得已，与之。半年后随访：患者咳嗽一直未作。

按：本案证属瘀血瘀阻肺络致咳，病情冗长，诸医不识，盲目辨证，施药不明病机终致治疗罔效，笔者在辨证过程中，紧扣本案三个特点：其一，咳嗽发生于术后恢复期，首先考虑为瘀血作遂；其二，咳嗽特征为白天咳少，入暮则甚，究其原因，白天人体阳气渐隆，阴寒之气渐散，则白天咳止或咳少。瘀血属阴邪，遇寒则甚，盖人之阳气在夜间最弱，而阴气最盛，本已肺失宣降，加之夜间阴寒之气凝滞，使阴血运行受阻，停而成瘀，则发为夜咳，夜咳乃为瘀血咳嗽的典型特征；其三，根据咳引胸痛如锥刺，痛处固定不移，以及苔脉等表现，符合瘀血致病的特点，故笔者采用血府逐瘀汤治疗而获速效。本方重用当归为君，取其活血止咳之效，早在《千金翼方》中就曾记载当归“味甘、辛温无毒，主咳逆上气”，清·汪昂在《本草备要》中亦云其“治虚劳寒热，咳逆上气”，可见运用活血化瘀法治疗咳嗽，古即有之。再则，于血府逐瘀汤中加远志一味，既取其安神定志之功，又取其祛痰镇咳之效。现代药理研究表明：远志中所含远志皂苷，为祛痰镇咳的有效成分，本方重在化胸中之瘀血、活肺中之脉络、开心胸之郁结。化瘀、活血、开郁，三法联用，气血并治，使瘀血祛而肺络通，肺络通则肺气得以宣降，咳乃止。

2 痰瘀留阻胸胁

李某，女，45岁。因感冒后反复咳喘半年，于2009年4月10日来诊，患者素体肥胖，半年前在一次车祸中致右胸中第7、8肋骨骨折，经治疗后康复。近几月来经常感右胸部隐痛不适，遇阴雨天加重，未予重视。三月前，该患者因涉雨感寒，于次日感寒，发热，伴鼻塞、喷嚏、流鼻涕，咳嗽，咳痰量多，色白质稀，伴呕恶，胸闷不适，前医用宣肺解表、止咳化痰类药物，屡治不效，又予静滴青霉素、红霉素、阿奇霉素等治疗一周，亦未能奏效，仍见咳嗽，并以夜间咳嗽为著，咳引胸痛如锥刺，痛处不移，伴嗳气、胸闷呕恶，头晕心悸，舌质淡紫，苔白腻水滑，脉滑、涩。给予摄胸部平片示：两肺纹理粗乱、模糊：肋膈角锐利，膈肌圆滑光整，心影正常，痰液细菌培养（-），痰找抗酸杆菌（-），结核菌素试验（-），全血常规正常。辨证属外感风寒湿邪，引动宿瘀（有外伤史）伏痰（肥胖痰湿之体）致痰、瘀互结胸胁，瘀阻肺络、肺失宣降、肺气上逆而为咳，治宜活血化瘀、化痰降气止咳。方选血府逐瘀汤合二陈汤化裁，药用：当归20g，桃仁10g，川芎10g，牛膝10g，柴胡10g，延胡索10g，甘草10g，桔梗10g，生姜6g，枳壳10g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓10g，苏子10g。日1剂，分2次服，服药3剂后复诊，患者咳嗽大减，呕恶等诸症悉除，苔脉正常，唯偶见咳嗽，咯痰量少，色白质粘，再予一般止咳化痰药，两剂调理而愈，给予复查胸片示：两肺纹理清晰，一月后随访未见咳嗽，右胸部疼痛亦愈。

按：本案着眼于痰、瘀两端，结合有胸部陈伤史而进行辨证：患者素体肥胖，脾虚，脾为生痰之源，脾虚则痰浊内生，肺为贮痰之器，涉雨感寒、肺先受之，内痰与外湿相合为病，则湿痰内盛，或阻滞肺络，或引动陈伤瘀血而成瘀。从病机上讲，痰来自津，瘀本乎血，津血同源，故历代医家有“痰、瘀同源”之说，《丹溪心法》载：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀碍气而病也”。既然痰、瘀同源，在治疗上也宜痰瘀同治，两者兼顾，法取活血化瘀，其实，早在汉代张仲景就有“痰瘀同治”的尝试，瓜蒌薤白半夏汤就是治疗因痰致瘀之胸痹名方。笔者根据这一提示，把“痰瘀同治”理论，用于肺系咳嗽，同样收效。上方血府逐瘀汤去生地，因生地黄味厚，有助生痰之弊，二陈汤中去乌梅，因其味酸，性收敛，有闭门留瘀之嫌。

体会：整体观念，辨证论治是中医治病的精髓，临证中“有是证、用是药”，灵活辨证，切不可见咳止咳，要澄其源，察其根，治其本，更要治随证出，法从候来。上述两例病案中，皆为胸中瘀血所致咳嗽，治疗给予活血化瘀，瘀散则咳嗽止，然而瘀血致病有其自身特点，即瘀血停留部位不同，治疗选方亦异，临证中根据瘀血部位而选择不同的活血化瘀之方，咳嗽本脏在肺，肺居胸中，故笔者选血府逐瘀汤化裁治疗，该方为清代王清任治“胸中血府、血瘀”之名方，主治一切胸中瘀血、血行不畅证。在本方所主治诸证候中，未见有咳嗽证候。近年来，中医药治疗咳嗽取得了较大的进展，并形成了一些规范［1］，参照“咳嗽中医诊疗专家共识意见（草案）”［2］治疗咳嗽除止咳之外，尚有散寒、清热、润燥、疏风、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴等诸法，唯没有化瘀止咳一法。笔者运用活血化瘀法治疗咳嗽，或许能对咳嗽的治疗开辟了一条新途径。

［1］中华中医药学会．中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分［S］．北京：中国中医药出版社，2008：1-4．

［2］中华中医药学会，内科分会肺系病专业委员会．咳嗽中医诊疗专家共识意见（草案）（2011版）［J］．中医杂志，2011，52（10）：896-898．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.099

1672-2779（2013）-15-0144-02

张文娟

2013-05-29）