浅谈“三部六病”之合病并病证治

张晓艳 马文辉

（1山西中医学院附属医院，太原030024）

浅谈“三部六病”之合病并病证治

张晓艳 马文辉

（1山西中医学院附属医院，太原030024）

本文以“三部六病”中合病、并病的概念为标准，重新解读《伤寒论》中的条文，明确辨证关键，总结治疗原则和运用要领，从而有效地指导临床实践。

三部六病；合病并病；证治

合病、并病的概念是《伤寒论》提出的，也是《伤寒论》六病中的重要内容之一。教材认为：合病为两经或三经同时受邪，数经之证同时并见的情况；并病是一经证候未罢，又出现另一经证候，也具有数经之证同时并见的情况。从此概念看，合病的概念十分模糊，且与并病在概念上互相重复，不利于辨证。故“三部六病”重新定义其概念，不仅利于指导辨证，同时也可指导治疗。“三部六病”是全国首批500名老中医之一刘绍武先生所创立的学说。刘老以《伤寒杂病论》为依据，参阅《黄帝内经》和有关著述，运用病证归类方法，将人体划分为三个部分：表部，半表半里部，里部；按其阴、阳的不同病性划分，共有六类证候群：太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病和厥阴病，简称“六病”，“三部六病”由此得名。表部为太阳病、厥阴病；里部为阳明病、太阴病；半表半里部为少阳、少阴病。虽说病位不出三部，病性不越六病。但在临床中，疾病是复杂多样、千变万化的，疾病之间往往也是互为影响的，或表现为不同部中的六病相互复合，或表现为同一部位感受病邪后而呈现出寒热虚实错综复杂的证候，给临床的诊治带来了困难，故掌握合病、并病的证治，在临床上有很重要的意义。为了和大家一起学习、交流，现笔者就合病、并病证治内容谈谈粗浅的认识，不当之处，敬请同道指正。

1 合病的证治

合病为不同部中的六病相互复合。依此概念，我们可列出多种合病：有阳病相合，有阴病相合，有阴病与阳病相合，有二部相合，也有三部相合。此从《伤寒论》原文中可以得到印证，如原文第38条：“伤寒中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛；不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也。”此为太阳与少阳合病。第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”第352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”第352条参合第351条可知当归四逆加吴茱萸生姜汤证为厥阴与太阴合病。第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”第302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”此两条为太阳与少阴合病。第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”从条文中可以看到，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至是厥阴病，咽喉不利，唾脓血是少阳病，泻利不止是太阴病。故此方证为厥阴、少阳、太阴合病。

合病是在异部中相合，每部的病变都具有着独立的证候和特定的性质，证候的相合是按着六病中所列出的主证相合，以体现合病在各部的寒热虚实，在治疗上采取六病主方相加的原则，有其病则用其方，即合病合方的原则。从麻黄升麻汤中我们可以看到：黄芩、知母、葳蕤以治少阳，桂枝、当归、芍药以治厥阴，干姜、甘草、白术、茯苓以治太阴。在麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤中，麻黄解表以治太阳，附子温阳以治少阴。可见刘老之合病合方的原则源于《伤寒论》。

原文第219条：“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢，谵语遗尿。发汗，则谵语，下之，则额上生汗、手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”第350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”此两条为三阳合病，由白虎汤主之。第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”此两条叙出三阴合病，由通脉四逆汤主之。在《伤寒论》中仲景对三阳合病和三阴合病，均用一方主之，其理何在呢？寒热是整体的，虚实是局部的。三阳之热或三阴之寒单独出现时，只有程度上的差别，本质上是一致的。如原文219、350条，凡热皆用清法，“热则寒之”。热与三部结合后，其清法仍然无差别，如表部麻杏石甘汤中石膏以清表热，半表半里部竹叶石膏汤中石膏以清半表半里之热。寒证也是如此，如第225、317条，凡寒皆用温法，“寒则热之”。寒与三部结合以后，其温法仍然无差别，如表部之第29条四逆汤证的厥、里部之第227条四逆汤证之“自利不

渴”、半表半里部之第304条附子汤证之“背恶寒”，皆以附子、干姜温其寒。因此寒热的出现是整体性的，结合了哪一部而表现出哪一部症状，我们就划归哪一部的寒热。三阳热或三阴寒治为一法。三阳合病或三阴合病容易出现“真热假寒”或“真寒假热”的临床表现，需要注意鉴别。如原文第350条中“厥”为手足逆冷，若为真厥，必为“脉微欲绝”，绝不会出现“脉滑”。从“脉滑”一证，断为“里有热也”，故用重寒之剂“白虎汤”主之。“厥”为里热达到极点，向阴转化的表现形式，但从“脉滑”断出尚未出现质的转化，故仍用白虎汤。第317条为三阴合病，其手足逆冷、下利清谷、脉微欲绝为正常证候，而身反不恶寒，其人面色赤为阴极似阳的表现，此乃阴寒内盛，格阳于外，虚阳浮越于表，用大热之剂“四逆汤”，回阳救逆，攻克沉寒，方可救逆回阳。因此合病的治疗要知其常，达其变，方可辨证正确，施治恰当。

2 并病的证治

并病是同一部位感受病邪后而表现的寒热虚实错综复杂的证候反映，即同一部位呈现非寒、非热、非虚、非实的矛盾统一性，因只有部性而没有病性，故“三部六病”又称并病为部证。同一空间、同一时间，不能并存二物，也不能并存二理，矛盾双方依据一定条件，互相过渡，互相转化，形成矛盾的同一性。此与《伤寒论》中并病概念不同。刘老先生临证多年，根据三部证候的统一性，列出并病，每部的并病代表着每部病证反应的部性，依据对立统一原则，形成三部的治法—协调疗法，以有益临床辨证施治。其据《伤寒论》原文第14条、第31条、第35条择出表部并病的主证：项背强几几，恶风，有汗或无汗，骨节疼痛。方用葛根汤温经解表。方中桂枝汤、麻黄汤汤性俱在，葛根、麻黄治表阳，桂枝汤治表阴，在表部难辨阴阳时，就用葛根汤治疗。里部并病的主证根据《伤寒论》第157条选出，即胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利。方用生姜泻心汤健脾和中。生姜泻心汤中生姜、半夏温胃散寒、燥湿降逆；黄连、黄芩清泄胃热；人参、大枣健脾益气；干姜、甘草温运胃阳，和调于中。八药并举，温清消补相济。当里部难辨阴阳时即可选用。半表半里并病的主证根据《伤寒论》第96条选出，即胸胁苦满，寒热往来，心烦喜呕，心下悸、小便不利。方用小柴胡汤和解阴阳，调理枢机。小柴胡汤中黄芩、柴胡清泻半表半里实热；人参、甘草、大枣温补半表半里虚寒；生姜、半夏降逆止呕，和调脾胃。全方寒热共用，温补并施，协同治疗半表半里并病。半表半里属表里二部之间，以气血的循行，沟通表里，濡养内外，贯通上下。半表半里的变化对表里都有影响，故半表半里实为整体的中心部分，可以决定全身的变化。半表半里的协调实际上就是整体的协调。因而小柴胡汤就成为协调整体的基础方。临床上的疑难杂症大多为慢性起病的疾病，其病态在疾病初期就很复杂，往往处于并病状态，现代医学又无特殊疗法，而根据并病理论，以小柴胡汤为基方加用局部有效方药的协调治疗，往往会取得满意的疗效。

张仲景在《伤寒论》中对合病、并病的论述虽不多，但合病、并病的提出却非常重要，补充了六病辨证的不足与局限性。“三部六病”虽然沿用了合病、并病的名称，但其含义与范畴都有了变化，所以我们在学习的过程中，不能拘泥于合病、并病的字面意思，而要深刻的理解其中要表达的内在含义。正确认识合病、并病证治，不仅有助于我们对《伤寒论》条文的深入研究，而且也有助于我们更好的把握辨证论治的精神，以有效地指导临床实践。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.001

1672-2779（2013）-15-0001-02

杨 杰

2013-06-08）