马建伟主任中医师诊治慢性肾功能衰竭经验

徐春华 马建伟

（1贵州省贵阳中医学院2009级研究生，贵阳550002；2空军总医院中医科，北京100142）

马建伟主任中医师诊治慢性肾功能衰竭经验

徐春华1马建伟2*△

（1贵州省贵阳中医学院2009级研究生，贵阳550002；2空军总医院中医科，北京100142）

慢性肾功能衰竭；中医；马建伟

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种原发性或继发性慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）所致进行性肾功能衰竭所表现出的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征［1］。我国近年的流行病学调查资料显示，CKD的年发病率为2‰～3‰，每年每百万人口约有300人死于肾衰竭［2］。

马建伟主任医师是空军总医院中医科主任，对于诊治慢性肾功能衰竭有丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊，得以聆听教诲，受益良多。现将其治疗该病的经验总结于下。

1 病因病机

马老师认为慢性肾功能衰竭的病位主要在脾肾，病理性质为本虚标实，本虚以脾肾两虚为主，标实为湿热内蕴，瘀血阻络，风邪侵扰，浊毒内聚。

1.1 脾肾两虚为基本病机中医学将慢性肾功能衰竭归属于“水肿”“肾风”“呕吐”“关格”等范畴。马老师认为本病病位在肾，涉及脾、心、肺、胃等多个脏腑，病机复杂，病情多变。脾肾两脏关系密切，脾阳的健运有赖于肾阳的温煦，肾脏所藏之精需后天水谷精微的滋养，二者在维护机体水液代谢方面起着协同作用，病理上相互影响。脾为后天之本，气血生化之源，主宰运化、升清、统摄，为水液代谢的枢纽。脾胃虚弱，运化水液的功能失常，水液不化，则导致不能“水精四布，五经并行”，必然导致水液在体内停聚而产生水湿痰饮、浊毒等病理产物。肾为先天之本，为人体元阴元阳之所在。肾为水脏，具有主持水液的功能，肾阳的气化是全身水液代谢的原动力，也是人体代谢产物排出体外的必经之道。如果肾阳的气化功能失常，就会影响水液代谢和分清泌浊的正常进行，导致湿浊内留，清浊相混，乃至化热生毒，生风动血，痰热内生，浊瘀互结，蒙神闭窍，伤害五脏，出现慢性肾功能衰竭一系列临床症状。

脾运化水液，须赖肾气的蒸化及肾阳的温煦；肾主水液代谢，又赖脾气及脾阳的协调和制约，脾肾任何一脏发生病理改变，都势必影响到另一脏正常生理功能的发挥。因此马老师认为，脾肾虚衰是慢性肾功能衰竭的基本病机。

1.2 水湿停阻湿热胶结是疾病迁延难愈的病理基础脾肾亏虚，脾虚不能运化水湿，肾虚不能蒸腾水液，影响水液代谢和分清泌浊的正常进行，导致湿浊内留，清浊相混，水液代谢异常，故水湿停滞为其常见病理表现。内蕴之水湿，郁久化热，而成湿热，湿热郁久胶结于肾，阻滞肾络，损耗肾精，使肾失于滋养，虚损更甚。由此可见，湿热胶结是疾病迁延难愈的病理基础。

1.3 瘀血是疾病发展的促进因子《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，叶天士认为“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝”，提出“初病在气，久病入络”。王清任认为“久病入络为血瘀”。《血证论》中说：“血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”。在慢性肾功能衰竭病程中，瘀血的产生与脾肾两虚，水湿停阻，湿热胶结病机特点直接相关。脾肾气虚则推动血液运行能力减退，导致气虚血瘀。而湿热、水饮有形之邪阻滞气机，血运不畅，是瘀血产生的另一大因素。血不利则为水，因此血瘀加重水肿，水肿反过来又阻碍血行。从而导致疾病缠绵难愈，可以说瘀血因素贯穿了慢性肾功能衰竭的全程，是疾病发展的促进因子。

1.4 风邪作祟是疾病反复加重的主要诱因“风为百病之长”，“风邪上受，首先犯肺”，所以风邪致病常以肺系症状为先，风邪易兼夹他邪合而为患，且表气虚则卫外不固，腠理疏松，风邪每易乘虚而袭。风邪又可兼夹寒、湿、热、燥等邪气侵犯人体，失治入里，则可损及脏腑。风寒、风热、风湿之邪夹毒侵袭于肺，多为肾病发生以及反复发作的诱因，是为外因。脾肾两虚为致病的根本原因，是为内因。外因通过内因而起作用，一方面，脾肾两虚肺易受风邪侵袭，而多外感之疾；另一方面，脾肾两虚不能驱邪外出，风邪内蕴久滞而成毒，风毒因虚而内陷于肾，使得病邪深伏，入络入血，又进一步耗伤正气，虚虚实实，缠绵难愈。故风邪是病情反复的诱发因素。

1.5 浊毒内聚殃及全身马老师认为“浊毒”是慢性肾功能衰竭的重要病理产物，“浊毒”的产生与肾功能衰竭密切相关，是慢性肾衰病程中出现的特征性病理产物，同时浊毒又是一种致病因素，兼具湿和毒的特征，一方面引起恶心呕吐，腹胀苔腻等湿浊中阻的临床特征；另一方面因浊毒的作用而引起五脏衰败，邪盛病重之证候。疾病日久，浊毒内侵五脏六腑，犯及中焦脾胃，脾胃升降失司，则为恶心呕吐。浊毒射肺，肺宣降功能失司则为喘，凌心则为怔忡，浊毒上犯冲脑，神明蒙蔽，则为昏迷。

2 用药特点

马老师诊治慢性肾功能衰竭过程中，针对本虚标实证候，治疗重在益肾健脾，清热解毒利湿，活血化瘀通络贯穿始终，注重外因，重视祛风治疗。

2.1 重在益肾健脾以参芪地黄汤为主方加减。方中重用生地清热凉血，养阴生津，山茱萸补养肝肾，并能涩精，取肝肾同源之意，山药补益脾肾，益气养阴。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为三补，但生地黄用量是山萸肉和山药之和，故以补肾为主。配以泽泻利湿而泄肾浊，并减生地黄之滋腻，茯苓淡渗脾湿，助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位，牡丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩。脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾需肾的温煦，才能正常运行，肾赖于脾的健运，精气则以旺盛，两者相互滋生，故补肾之时兼顾补脾。沈金鳌《杂病源流犀烛》“试观江湖河海，未有不载于土上，行于土中者。故其水得土之冲气，而足为蛟龙之所潜藏……也可知肾之蛰藏，比籍土封之力”。方中太子参，用以补气生津。辅以生白术，取补气健脾，燥湿利水，固表止汗功效。重用生黄芪，常用剂量为50～90g，补气升阳，益卫固表，利水消肿。现代医学研究认为，黄芪能增加肾小球滤过膜通透性，改善肾小球功能。黄芪注射液具有扩张血管，对非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫均有明显的调节作用，减轻免疫性因素对血管内皮的损伤，减少血浆内皮素分泌，增加肾血流量，促进机体的恢复［3］。生白术与生黄芪合用，取玉屏风散之意，补气固表。另一方面，脾属土，土克水，脾虚则水反侮土，故加用补气健脾之法，培土制水。

2.2 清热解毒利湿是祛邪方法是配伍治疗的重要环节

湿热不去胶结肾络，肾络不宁，无以制水，易导致水湿泛滥。马老师在临证中，针对慢性肾功能衰竭湿热胶结病机，予以清热解毒，利水渗湿治疗。临床常用苍术燥湿健脾、祛风胜湿，黄柏清热燥湿、泻火解毒，石韦利尿通淋，萆薢利湿浊。利水渗湿常用猪苓利水渗湿，薏仁米利水渗湿、健脾。配以太子参、生白术，加强利水效果，健脾以制水。

2.3 活血化瘀通络贯穿治疗始终在慢性肾衰病程中，瘀血的产生与脾肾两虚，水湿停阻，湿热胶结病机特点直接相关。因此在益肾健脾，清热利湿之时加用活血化瘀之法。常用水红花子消瘀破积，健脾利湿。水红花子为红蓼果实，实验证明水红花子是一种低毒利尿药。其利尿机理可能是给药后引起血液胶体渗透压的增加。使水分大量进入血循环，导致肾小球滤过量增加，同时抑制了远端肾小管对水的重吸收所致［4］。同时水红花子有抗凝血作用［5］。泽兰活血化瘀、利水消肿，当归补血、活血，丹参活血化瘀。现代药理研究证实，丹参可扩张血管，改善肾血流，抑制肾纤维化，抗凝，促进组织修复，减少肾脏凋亡细胞，保护肾脏［6］。同时加用熟大黄少量，取袪浊解毒，活血祛瘀，清泻湿热之意。现代医学研究认为大黄可以减少肠道对氨基酸的吸收，使尿素生成减少，另一方面，还抑制蛋白分解，并可促进尿素和肌酐的排泄，故可明显降低血中非蛋白氮，改善肾小球滤过率。

2.4 注重外因重视风邪由于风性轻扬，风邪上受，首先犯肺。风毒内蕴，血络不通，毒瘀互结，使得病邪深伏，入络入血，又进一步耗伤正气，虚虚实实，缠绵难愈。故而祛风除邪非常重要。风药多辛燥之品，易耗气伤阴，因此在疏风散邪的同时应适当配伍润燥药物。

慢性肾功能衰竭常由风邪而诱发，因此祛除风邪有所必要。常用牛蒡子发散风热，宣肺解毒，蝉蜕、僵蚕发散风热、祛风。当归除了活血作用外，兼有养血功效，取“治风先治血，血行风自灭”，养血祛风。黄芪、生白术配牛蒡子、蝉蜕取玉屏风散之意，祛风益卫固表。现代研究认为，蝉蜕有调节免疫、抗过敏、抗变态反应之功效。

2.5 浊毒上犯殃及全身慢性肾功能衰竭患者后期常伴有各种并发症，并发症的基本病机为浊毒上犯，侵及五脏六腑，殃及全身。因此我们需要在治疗慢性肾功能衰竭的同时，针对并发症进行治疗。基本的治疗原则是化浊解毒，同时根据不同的并发症进行针对性的治疗。

根据慢性肾功能衰竭浊毒上犯病机，马老师在临床过程中针对浊毒上犯病机加用药物治疗。浊毒犯及中焦，恶心呕吐，加用小半夏汤温胃止呕，降逆化浊，加用温胆汤、吴茱萸汤以温补脾肾，和胃降逆。浊毒上犯凌心，出现心悸怔忡，加用丹参活血化瘀。浊毒上犯射肺，出现咳喘，加用桑白皮平喘化痰。浊毒冲脑加用石菖蒲、郁金化浊解毒，醒脑开窍。

3 谨守病机 守方治疗

在慢性肾功能衰竭诊治过程中，应随时观察患者临床症状，定期复查生化指标，观察舌苔变化。若辨证准确，治疗有效，疗效确切，应守方治疗。慢性肾功能衰竭病程较长，治疗时间也相应较长，因此需要守方治疗。

3.1 随证辨治用药灵验病中注意合并疾病的治疗

在守方过程中，应根据兼夹疾病适当加减药物，做到灵活运用，不墨守成规。同时注意中病即止，以防虚虚实实。

3.2 重视全身病机转变、传变规律、途径，及时对症用药慢性肾功能衰竭多由糖尿病肾病、高血压、原发性肾小球肾炎等引起，因此在治疗中还需要对原发病进行诊治，同时还需要注意急则治其标，缓则治其本。在慢性肾功能衰竭疾病出现变证时，应及时对症用药。由于慢性肾功能衰竭如出现头晕、头痛（高血压），加用滋阴潜阳药物，天麻、龟板、石决明等。

3.3 验案举例患者，女，79岁。首诊主诉：口干，口苦，夜尿多，尿急，白天不多，起床时腰酸，尿常规示：蛋白半定量2＋，尿酮体试验±，尿蛋白24小时定量608mg。

诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全，冠心病。

处方：熟地黄10g，山萸肉12g，山药10g，牡丹皮10g，金樱子30g，当归10g，牛蒡子30g，太子参30g，丹参30g，茯苓10g，北沙参30g，石韦30g，萆薢30g，泽兰10g，莪术10g，泽泻10g，桑螵蛸10g，生地黄10g，连翘10g，桑寄生15g。14剂。

复诊：服用上药后，夜尿多，3-4次，腰酸，睡觉后腿疼，控制饮食，尿蛋白降低，诊舌质淡胖，水滑苔，中有黄苔，脉象较弦。

处方：太子参30g，山萸肉12g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，金樱子30g，当归10g，牛蒡子30g，丹参30g，北沙参30g，石韦30g，萆薢30g，泽兰10g，莪术10g，泽泻10g，桑螵蛸10g，生地黄10g，桑寄生15g，黄连9 g。14剂。

三诊：服用上药后，腰已不酸，大便1天2次，夜尿稍多，白天尿少，易出汗，仍有口干口渴，诊舌质淡红，苔黄腻，右脉细弦，左脉弦。

处方：太子参30g，山萸肉12g，山药10g，牡丹皮10g，金樱子30g，当归10g，牛蒡子30g，丹参30g，茯苓10g，北沙参30g，石韦30g，萆薢30g，泽兰10g，莪术10g，泽泻10g，桑螵蛸10g，桑寄生15g，黄连9g，生薏苡仁30g，芡实20g。14剂。

［1］黎磊石，刘志红．中国肾脏病学［M］．北京：人民军医出版社，2008：1269．

［2］陈灏珠，林果为等．实用内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2011：2187．

［3］丁伟伟，费德升，李玉卿等．单味中药治疗慢性肾炎蛋白尿研究进展［J］．浙江中西医结合杂志，2009，8（19）：512-513．

［4］陈方良．水红花子药用机理研究［J］．中医杂志，1979，（11）：27．

［5］颜正华．中药学［M］．北京：人民卫生出版社，1991：584．

［6］李春香，张艳玲，顾连方．丹参对慢性肾衰竭大鼠肾脏细胞凋亡及Fas-Fas L表达的影响［J］．中西医结合肾病杂志，2002，3（2）：101-102．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.076

1672-2779（2013）-20-0108-03

吴义红

2013-08-17）

*通讯作者

△指导老师