国医大师裘沛然教授治疗慢性胃炎验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师裘沛然教授治疗慢性胃炎验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

裘沛然；慢性胃炎；验案；国医大师

国医大师裘沛然教授，熟谙中医四大经典，精通岐黄济世之术，勤求古训，博采众方，在用中医药治疗各种疑难重症方面积累了丰富的治疗经验，名震江南，尤其是在治疗慢性胃炎方面匠心独运，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和裘沛然教授调治本验案的赏析，冀以弘扬裘老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，孙光荣［1］教授认为主要是饮食不调、情志刺激、脾阳素虚、感受外寒、胃失和降所致。其病位虽然在胃，而与肝、脾的关系最为密切。在生理上，脾为脏而胃为腑，脾主升主化，而胃主降主纳，有经络相连，同居中焦，互相制约，互相配合，是气机及水谷精微升降运动的枢纽，升则上输心肺，降则下归于肝肾。在病理上，如劳倦内伤，饥饱失常，多可导致脾胃同病。而肝属木，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土；或肝郁化火，迫灼胃阴等都可影响脾胃之升降功能，导致本病的发生。朱宗元［2］认为脾胃为元气之本，为气机升降之枢纽，输布精微于全身，脾胃病皆由于升降之机紊乱，清阳不升，浊阴不降。脾胃之脏腑阴阳属性决定了脾胃生理特点的差异，即“运化主脾，纳食主胃。脾宜升则健，胃宜降则和”。本病起初多实，为气滞、寒凝、食积、痰阻，久之多虚实相兼或以虚为主。王倚东［3］认为本病的成因主要有先天不足，外感六淫，饮食不节，劳役过度，情志失调。其病机的关键为胃失和降，久则湿热、痰浊、瘀血内阻，气机升降失常。胃、胆、肠均属六腑，“六腑以通为用”，若胆、肠不通，则影响胃之和降而生诸病。故虽病位在胃，与肝、脾、胆、肠皆密切相关。邵东珊［4］等认为其病位在胃，但发病与肝脏有密切关系。肝喜条达，主疏泄，乃气机运动的重要脏器，忧思恼怒或脏腑功能失调，则肝性不羁、疏泄失司，横逆犯胃，胃痛作矣。故叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”其病因多端，但其总的病理机制是“不通则痛。”大抵初病在气，久病入络，在气病浅易治，入络则病情夹杂，变化难窥。史增信［5］认为主要因饮食不节，情志失调，素体脾虚，外邪湿热影响胃失通降；脾失健运，湿困中焦，日久蕴热，导致脾胃气机升降失调，湿热内生发为本病。病变在胃，与肝胆密切相关。高云［6］认为本病大多属于脾胃升降失调，水饮停滞胃脘，兼有肝气郁结。胡为斌［7］认为其发病多与饮食不节、劳倦过度，情志不畅、先天禀赋有关。其病位在胃，其病机与肝、脾密切相关，饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃虚弱等原因，均可引起胃的受纳腐熟功能失常，胃失和降，气机受阻，病久还可出现气滞血瘀，气虚血瘀，导致胃脘疼痛。郭喜军［8］等认为脾胃为人体升降枢纽，脾主升清，胃主和降，人体气机是否调畅全靠二脏的运化。脾胃发病多与肝胆关系密切，临床上以土不营木及肝木侮土最为常见。中焦脾胃为气机之枢，但脾胃之气的升降运动亦赖于肝胆之气的疏泄，脾无肝胆不能升清，胃无肝胆不能降浊；故饮食不节、肝郁气滞、肝郁化火、肝气犯胃是本病常见的主要原因。田泽民［9］认为本病多因素体脾胃虚弱，劳倦内伤，久病不愈损伤脾胃；或情志不畅，肝郁气滞，疏泄失职，横逆犯胃；或饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃；或嗜食烟酒肥甘之品，湿热中阻而发。本病病位在脾胃，与肝脏关系密切，多为本虚标实。马光明［10］、陈建雄［11］等认为本病病机为嗜食辛辣肥甘、酗酒、湿热内生；情志不遂，恚怒忧思，致气郁伤肝，横逆犯胃；过于劳倦，饥饱失宜，病后或先天禀赋不足等致脾胃虚弱。而裘老认为，此多为肝胃不和，升降失调所致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，刘虎［12］认为治宜疏肝解郁，调畅脾胃气机。李红［13］等认为对脾虚湿热型慢性胃炎，治宜辛开苦降，寒热并用，健脾益气，清热化湿。唐旭东［14］等认为宜根据不同的证型辨证治疗。肝气犯胃证，治宜疏肝理气，和胃止痛；寒邪客胃证，治宜温胃散寒，理气止痛；饮食伤胃证，治宜消食导滞，下气宽中；湿热阻胃证，治宜清化湿热，理气和胃；瘀血停胃证，治宜活血化瘀，理气和胃；脾胃虚寒证，治宜益气健脾，温胃止痛；胃阴亏虚证，治宜养阴生津，益胃止痛。郭乾乾［15］等认为治宜根据不同的病因，灵活采取法东垣补气升阳、宗叶桂甘寒濡润，效仲景辛开苦降等三法。张清科［16］认为本病其病因病机主要为脾胃虚弱，肝失疏泄，肝郁及胆，肝胆郁热，胆腑不畅。故治宜疏肝利胆，泄热和胃。麻春杰［17］等认为治疗胆汁反流性胃炎，宜针对其多以肝胆郁热，胃失和降为病机关键，以清肝利胆，和胃降逆为大法。石爱伟［18］认为针对其主要病机，治疗宜以健脾和胃、疏肝和胃、补肾和胃为大法。里震［19］等认为本病多以脾胃虚寒为主，治宜补虚健脾，温中和里。李大卓［20］认为胆汁反流性胃炎系“其病在胃，其因在（肝）胆”，治宜疏肝利胆，和胃降逆。梁乃津［21］认为治疗慢性胃炎宜从肝脾胃辨证论治入手，以调肝理气为通用之法。朱鸣琴［22］认为治宜健脾和胃，清化湿热，理气止痛。万斌［23］治疗慢性糜烂性胃炎常用以下二法：脾胃虚寒型，治宜健脾养胃，理气止痛；脾胃湿热型，治宜清热泻火，理气止痛。刘志明［24］认为治疗本病宜抓住脾胃虚弱这一根本病理机转，以健脾和胃、理气止痛之法调治。朱文元［25］将辨治胃病归结为以下十法：疏肝和胃法，祛寒温胃法，活血化瘀法，消食化滞法，健脾燥湿法，养阴益胃法，温中健脾法，补中益气法，补心健胃法，清热止血法。刘桂章［26］认为本病肝胃气滞最为多见，“胃以通为用，以降为顺”，现代社会生活节奏快，强度高，患者易于肝失疏泄，则脾胃气机壅滞，故治疗中主张以疏肝理气为要。而裘老认为，脾胃居中焦，为升降出入主枢纽。“六腑以通为补”，盖胃以通降为用。治宜疏肝和胃，辛开苦降。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，潘华龙［27］等常用胃安汤治疗，药物组成：白术15g，枳壳12g，茯苓20g，太子参10g，鸡内金10g，砂仁10g，白豆蔻10g，木香10g，虎杖15g，延胡索10g，白芍15g，甘草5g。本方疏理条达而不伤正，强胃健脾而不壅滞中气，可调畅气机，补脾益胃。治疗30例，总有效率为93.33%。李毛才让［28］等常用自拟疏肝和胃、解毒理气的藏药，疏肝健脾，化浊和胃，解毒理气。治疗62例，总有效率为93.5%。伊书红［29］等常用半夏泻心汤加减治疗，药物组成：炙甘草12g，姜半夏10g，黄芩10g，黄连10g，干姜10g，大枣9g，蒲公英30g，延胡索10g，党参15g，炒白芍15g，炒白术15g。本方辛开苦降，和胃降逆，治疗40例，总有效率为95%。雷秋娥［30］采用辨证论治的方法治疗142例，总有效率为96.7%。张玲军［31］常用自拟清胆安胃汤治疗胆汁反流性胃炎，药物组成：柴胡、黄芩、黄连、姜半夏、茯苓、陈皮、枳壳、木香各10g，白术、白芍、太子参各30g，煅瓦楞子15g，乌贼骨30g，神曲、谷芽、麦芽各20g，大黄、甘草各3g。本方可疏肝理气，清热利胆，健脾益胃，制酸止呕。治疗150例，总有效率为94.5%。周书［32］常用疏肝健脾汤治疗，药物组成：党参、白术、茯苓、乌贼骨各30g，白芍45g，浙贝母、炙甘草各12g，柴胡、羌活、川楝子各10g，郁金、杏仁各20g，黄连、吴茱萸各8g，延胡索25g。本方可疏肝理气，健脾和胃，治疗42例，总有效率为88.1%。而裘老在临床上常用良附丸、半夏泻心汤、金铃子散三方加减治疗。

4 验案欣赏

某男，43岁。1990年因见柏油样大便，拟诊“上消化道出血”。后作X光钡餐摄片，示“胃小弯浅表性糜烂”。服西药后效不显。近一年来胃脘作胀，频频嗳气，劳累后胃痛隐隐，进食后稍缓解，舌苔薄腻，脉弦滑。此肝胃不和，升降失调。拟疏肝和胃辛开苦降。处方：高良姜12g，制香附12g，党参30g，生甘草24g，制半夏12g，川黄连12g，牡蛎30g，当归15g，川楝子10g，延胡索18g，小茴香12g，佛手4.5g。上方加减，连续服用4个月后症状基本消失，偶在疲劳后稍有嗳气之类。后改用香砂六君子汤加减善后。同年12月经X光钡餐复查，胃小弯糜烂点消失，胃窦部轻度充血，余均正常［33］。

5 大师心法

观此脉证，可以看出其病机为肝胃不和，脾胃虚弱，寒热错杂，气机不畅，升降失调。中医认为，新病多实，久病多虚。该患者素有胃疾，胃气虚弱可知，虚易生寒，此病性为脾胃虚寒证。病机关键为肝郁脾虚，胃土虚寒。由此产生诸多变证，一则土壅木郁，肝气失于条达，气机不畅，脾胃气滞，痞塞不通则见胃脘胀满，隐隐作痛；二则肝郁脾虚，运化失职，水湿不布，浊阴上泛，故见舌苔白腻；三则肝郁易于化火，肝火可灼伤胃络，耗损胃阴。由此可见，该证虚、寒、热、湿、郁五因夹杂，以虚寒为主，寒热错杂，互结于中，属本虚标实之证。治宜温中祛寒，行气止痛，和胃降逆，开结除痞，故裘老采用了以下诸法以调治。

5.1 温中祛寒行气止痛病乃中焦虚寒之证，寒性收引，滞塞气机，胃络失煦，痞塞不通，不通则痛。故裘老在方中首先选用了《良方集腋》之良附丸。方中高良姜味辛性热归经脾胃，本品辛热纯阳，温脾暖胃，祛寒止痛，可除一切沉寒痼冷，疗一切冷物所伤，为中宫寒冷诸证之要药。《本草从新》：“暖胃散寒，消食醒酒，治胃脘冷痛。”《本草正义》：“良姜大辛大温，洁古谓辛热纯阳，故专主中宫真寒重症。”香附味辛微苦性平归经肝、脾、三焦，本品辛散苦降，芳香性平，能舒肝气、解郁结、宽胸膈、调脾胃，除痞胀，进饮食，可上行胸膈，下走肝肾，散一切气，解一切郁。且善走亦能守，善行气分亦入血分，能和血气，化凝血，去旧血，生新血。二者相伍，可疏肝行气，温胃散寒。为了达到最佳治疗效果，裘老在原方的基础上又配用了小茴香、佛手这两味药物。小茴香味辛性微温归经肝、肾、脾、胃，本品味辛性温，不燥不烈，气味芳香，能温中散寒，醒脾开胃，除湿行滞，辟秽止呕。《本草汇言》：“茴香，温中快气之药也。方龙潭曰，此药辛香发散，甘平和胃，故《唐本草》善主一切诸气，如心腹冷气，暴疼心气，呕逆胃气，腰肾虚气……其温中散寒，立行诸气，乃小腹少腹至阴之分之要品也。”佛手味辛苦性温归经肝、脾，本品辛香走散，直达肝脾，能疏肝郁、行滞气、醒脾胃、导宿积。药性平和，行而不破。《滇南本草》：“补肝暖胃，止呕吐，消胃寒痰，治胃气疼痛……和中行气。”二药相伍，协助良附丸祛寒止痛，温中和胃。诸药合用，共奏温中祛寒，行气止痛之功。寒邪去，中阳复，气机畅，痞塞通，其痛自除。

5.2 疏肝泄热行气止痛肝气郁结，气血郁滞，胃络不通，不通则痛；且气郁又可化火生热，灼伤胃络，使胃络搐急而痛。故裘老又配用了《太平圣惠方》的金铃子散。方中川楝子味苦性寒归经入肝，本品性主降泄，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除湿热，以清热疏肝，行气止痛为主；延胡索味辛苦性温归经肝胃，本品温而和畅，辛润走散，能畅血脉、消瘀血、散滞气、行壅结、通经络、止疼痛，既可行血中之气滞，亦可通气中之血滞，其性和缓，不甚峻猛，为止痛之要药。如《本草纲目》常用此碾末温酒调服，治疗胃痛；《沈氏尊生书》玄胡索散、《济生方》三神丸常用此与当归、白芍、莪术、木香等配伍，以治疗妇女痛经；《济生方》之橘核丸、《医学发明》之天台乌药散等常用来治疗疝气疼痛。故《本草纲目》曰：“玄胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”《本草求真》：“延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。”由此可见，二药相伍，相辅相成，各有侧重。金铃子清热行气，泄气分之热而止痛；延胡索活血行气，行血分之滞而止痛。合用共奏清肝泄热，行气止痛之功。肝郁解，火热退，气血畅，胃络通，其痛自止。

5.3 和胃降逆开解除痞由于肝胃不和，脾胃气滞，升降失职，寒热互结于中而致胃脘胀满，隐隐作痛。为了解决寒热互结之症结，裘老在方中又伍用了半夏、黄连这两味药物，取医圣仲景名方半夏泻心汤意以和胃降逆，开结除痞。方中半夏味辛性温归经脾、胃、肺，本品辛散温通，开泻滑利。一可温中散寒，和胃降逆；二可祛痰散结，开结除痞。《本草纲目》：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是也。”黄连味苦性寒归经入心、肝、胆、胃、大肠，本品苦以降阳，寒以胜热，气味俱厚，清上泻下，能清肝热，泻心火，凉血热，除湿火，厚肠胃。《本草正义》：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。上以清风火之目病，中以平肝胃之呕吐，下以通腹痛之滞下，皆燥湿清热之效也。”二药相伍，用半夏辛开散结以除其寒，用黄连苦降走下而去其热，如此寒热并用，辛开苦降，以调和寒热，泻心消痞。寒热去，痞塞开，气机畅，其结自开。

5.4 补虚扶正顾护胃气脾胃素虚，病乃本虚标实之证，攻伐之剂，又易伤及胃气。故裘老在祛邪的同时，又配伍了党参、当归、甘草、牡蛎四味药物以补虚扶正，顾护胃气。党参味甘性平归经脾、肺，本品味甘气平，甘而和缓，不腻不燥，可补中州，和脾胃，助运化，升清阳，益肺气。《本草正义》：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。”当归味甘辛微苦性温归经肝、心、脾，本品气轻味浓，辛散通行，能走能守，可补可破。一则入心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经行滞气而散精微，化生补血；二则能养血调肝，散瘀行滞，缓急止痛。《本草正》：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药。……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”甘草味甘性平归十二经，本品味厚气浓，其性平和，可益气补虚，缓中健脾，通行百脉，滋养五脏，强壮肌肉，安神养心。《本草汇言》：“甘草，和中益气，补虚解毒之药也。健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳和不调之营卫。故治劳损内伤，脾气虚弱，元气不足，肺气衰虚，其甘温平补，效与参芪并也。”《本草正》：“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之助其外，下药得之缓其速。助参芪成气虚之功，人所知也，助熟地疗阴虚之危，谁其晓焉。祛邪热，坚筋骨，健脾胃，长肌肉。随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老。”牡蛎味咸性寒归经肝、肾，本品气寒纯阴，质重沉降，能平肝而制亢，养肝而潜阳，清虚热以养胃；且性属咸寒，能软坚积、消痞块、化痰结、散壅滞。四药相伍，标本兼顾，气血并补，阴阳同调，共成补虚扶正，顾护胃气之功。

综上所述，可以看出裘老调治此证，辨证精心，立法严谨，组方慎密，出神入化，浑然天成。全方辛开苦降，升降相宜，寒热并用，温和畅利，肝胃同治，气血同调，标本兼顾，故疗效显著。裘老妙手回春之术，令人叹为观止。

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.20.008

1672-2779（2013）-20-0014-04

吴义红

2013-08-16）