肛周脓肿发病的中西医认识

毛　红

（四川省第二中医医院／四川省中医药科学院中医研究所，成都610031）

肛周脓肿发病的中西医认识

毛红

（四川省第二中医医院／四川省中医药科学院中医研究所，成都610031）

肛周脓肿；病因病机

肛周脓肿为肛管直肠周围脓肿的简称，系指肛管直肠周围软组织及其周围间隙内发生急性化脓性感染所形成的脓肿。中医称为肛痈、脏毒，属痈疽的范畴。为肛肠科常见的疾病之一。任何年龄均可发病，临床以20～40岁多见，男性比女性发病率高。常因自然溃破或单纯排脓而形成肛瘘。若不根治或处理不当，即进入脓肿→肛瘘→脓肿→肛瘘的恶性循环而经久不愈。因其发病机理与肛瘘一致，且是先生脓肿，再成肛瘘，故被公认为同一疾病的不同阶段。脓肿为感染的急性期，肛瘘为感染的慢性期或静止期。若不及时恰当处理会造成严重后果，对人类健康危害较大。因此，对其正确的诊断及时的治疗，力争早治和取得良好的疗效仍是一个非常重要的问题。要早诊早治必须对其有一比较全面的正确认识，特别是其发生的病因病机更应有一个深入和全面的了解，才会做到有的放矢，收到良好的疗效。现将我跟师二十年来临证经验及对肛周脓肿的病因病机的认识和自己的看法作一较系统的扼要的总结报告于下，供同道参考。

1　中医传统对肛周脓肿的病因病机的论述

中医学认为肛周脓肿的发生多因外感六淫，内伤七情，脏腑受损，或饮食不节，过食辛辣厚味，致湿热内生、热毒结聚所致；或因肌肤损伤，毒邪内侵，瘀血凝滞，经络阻塞，血败肉腐而成；或先天禀赋不足，脏腑虚弱，肺、脾、肾三阴亏损，湿热瘀血下注肛门所致。正如《素问·生气通天论》所说：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”《灵枢·痈疽》亦说“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。……营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”宋《疮疡经验全书·脏毒》也说：“脏毒者，生于大肠尽处肛门是也。其势凶恶，皆喜怒不测，饮食不节，阴阳不调，脏腑不和，或房劳太过，或饮酽戾之酒，或食五辛炙煿等味，蓄毒在内，流积为痈。肛门肿痛，大便坚硬则胀痛，其旁生小者如贯珠，大者如李核，煎寒作热，疼痛难安。……早治易愈，失治溃脓。”祁坤在《外科大成》中所说：“人身之气血，与天地同流。人身之经络，与昼夜同度。苟或六淫之感，七情之伤，饮食不时，房劳不节，致使阴阳乖错，荣卫蕴结而成痈者，总不出于三因。……外因：一曰火热……火郁之发民病疮疡痈肿。……二曰寒邪伤心为疮疡，经曰太阳司天寒淫所胜，血变于中，发为痈疡。……三曰燥邪……阳明司天，燥淫所胜，民病疮疡痤痈。……四曰湿邪疮疡，经曰太阴司天湿气变物，甚则身后痈。……内因：经云气宿于经络，与血俱涩而不行，壅结为痈疽，不言热之所作而后成痈者，为由七情内郁而成。……不内外因：经云，膏梁之变，足生大疔，又曰荣气不从，逆于肉理，乃生痈肿。荣气，胃气也，盖饮食入胃，先输于脾而朝于肺腑百脉，次及于皮毛，先行阳道，下归脏腑，而气口成寸矣。夫膏梁之变者，则荣气太过，不能走空窍而行皮毛，反行阴道，逆于腠理而生痈肿，此肌肉实滞而然也。饮食之于者，则荣气不及，不能走空窍而充皮毛，短而不盈，凝于腠理，而生痈肿，此肌肉虚涩而然也。”这些都深刻地阐述了肛周脓肿发生的病因病机，至今对临床仍不失有重要指导价值。

2　西医对肛周脓肿的病因病机的论述［1］

西医认为肛周脓肿的发生主要是与肛门直肠的解剖结构和感染有关。肛窦、肛腺导管、肛腺是病原菌侵入的主要途径，损伤和其它疾病因素也是导致肛周脓肿的另一原因。在长期的临床实践的研究中产生了多种病因学说，从不同的角度对肛周脓肿的发生进行了阐述。有代表的是：

2.1肛窦肛腺感染学说这一学说由Eisenhammer（1958）和Parks（1961）提出，认为肛周脓肿的发生主要是由于肛窦、肛腺感染所致。肛窦位于肛管的中部齿线处，在消化管的末端狭窄部位，容易被肠内容物损伤；肛窦又呈漏斗状，开口向上，容易存积粪便和感染物。研究发现人体肛腺一般有6～10个开口于肛窦，其分布不均匀，构造变化亦较大，有单盲管，有分支呈葡萄状，有呈壶腹状等，其走行方向也不一样，大部分是穿入黏膜下组织的深层，另一部分深入内括约肌或穿过内括约肌止于联合纵肌附近，位于内、外括约肌之间；小部分向上穿行，大部分向下走行（多为复管腺）。正常情况下肛腺分泌肛腺液，肛腺液中含有大量的免疫和抗菌力的多糖体和IgA，因此具有润滑和保护作用。由于肛腺分泌的这种粘液一般贮存于肛窦内，故而形成了一道防御屏障以阻止病菌侵入；当肛窦因损伤或粪汁积存破坏了这种防御体系，细菌随血侵入引起肛窦发炎水肿形成肛窦炎，肛窦发炎又导致肛腺导管发炎水肿而使肛腺液排出不畅，或因炎症刺激导致内括约肌痉挛而加重肛腺液的蓄积，细菌沿肛腺导管不断侵入到肛腺体，继续繁殖，感染化脓而形成肛腺脓肿，进而形成括约肌肌间间隙脓肿，此时一方面化脓肛腺中的细菌可通过肛腺部的血管淋巴向直肠黏膜和其它间隙感染扩散形成新的脓肿；另一方面，肌间脓肿的脓液又可通过括约肌肌间隙和联合纵肌向上、向下、向内、向外和向左、向右蔓延至其它间隙形成各种间隙脓肿。

2.2中央间隙感染学说这一学说由埃及学者Shafik（1979）提出，认为肛周脓肿的发生主要是由于肛管上皮损伤发生感染，细菌侵入中央间隙形成中央间隙脓肿所致。Shafik认为直肠纵肌穿过盆膈时融合耻骨直肠肌、肛提肌与其筋膜和外括约肌深部的纤维于内、外括约肌间向下走行，内侧纵肌纤维穿过内括约肌附于肛管皮肤和黏膜上，中间纵肌上半部位于内侧纵肌与外括约肌深部之间，下半部在内、外括约肌之间止于中央腱，外侧纵肌是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下延伸部分，位于外括约肌深部与中央纵肌之间，在内括约肌下缘平面止于中央腱。中央腱位于中央间隙，由胶元纤维、弹性纤维及少量肌纤维与脂肪组织交织而成，分出许多小的纤维隔在外括约肌皮下部之间的环行间隙内穿行，向内止于肛管下部皮肤，向外进入坐骨直肠间隙，向下止于肛周皮肤，在联合纵肌各层之间又有六个肌间隙分界，即肛门内侧隔、肛门外侧隔、括约肌内侧隔、括约肌外侧隔、纵肌内侧隔和纵肌外侧隔。除肛门外侧隔分支分别进入外括约肌与坐骨直肠间隙和括约肌内侧隔位于内括约肌与内侧纵肌之间外，其余均止于中央腱。联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间环绕肛管下部一周的间隙称为中央间隙。中央腱位于其中，并借其纤维隔直接或间接地与其它间隙通连：向外通达坐骨直肠间隙，向内通达黏膜下间隙，向上通达括约肌间间隙，并与骨盆直肠间隙和直肠后间隙交通，向下通入肛周皮下间隙。因此当肛管皮肤受损发生感染时细菌就可经这些纤维隔进入中央间隙形成中央间隙脓肿，其它部位的脓肿也可经这些纤维隔进入中央间隙而形成中央间隙脓肿。脓肿就可经此向肛周其它间隙蔓延形成各种肛周脓肿。

2.3免疫学说这一学说由以佐佐木（1988年）和矢野博道（1991）为代表的学者们提出。他们认为婴幼儿肛周脓肿的发病与肛管直肠下部局部免疫机能不全有关。其研究发现小儿脓肿、肛瘘好发在肠道免疫功能最薄弱的时期，早期直肠肛管粘膜分泌SIgA缺如或减少是造成肠道局部免疫功能不全的原因。SIgA是新生儿肠道局部免疫功能构成的主要成分，母乳中含SIgA量较多，特别是分娩后5日的初乳中最多，以后其含量急速减少。正常儿出生后两周，黏膜绒毛形成，并自行分泌多糖蛋白复合物和SIgA，1岁后感染防御机制即可完全建立，免疫功能提高，发病率减少。研究还发现出生后3个月内是免疫机能薄弱期，局部免疫结构未成熟，肛窦易于感染，待14个月后免疫机能提高，发病机率减少。检测中发现患儿的血清免疫球蛋白、唾液以及直肠粘液中IgA均值都比正常低。而且正常儿生后两周黏膜绒毛形成，在直肠液中可测出IgA，但肛痈、肛瘘患儿在生后12周尚难测出。正常情况下黏膜绒毛分泌多糖蛋白复合物覆盖在黏膜表面，肛窦内亦贮留有由肛腺分泌的含大量多糖体和IgA的粘液，形成一个屏障以阻止致病物质的侵入。当绒毛机能不全，或腹泻冲刷、破坏这道粘液屏障，就可导致防御力低下，细菌乘虚而入导致肛窦感染而致病。这一学说也就使临床小儿肛痈、肛瘘以出生后三个月发病最高、可以自愈、青春期又复发和有腹泻史等特点得到了合理的解释。也与中医认为外感六淫、内伤七情导致脏腑虚衰，或先天禀赋不足等致毒邪流注肛门而致病，以及“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的观点完全一致。

2.4性激素学说这一学说是由日本学者高月晋（1985）为代表的学者提出，根据在临床发现肛周脓肿的发病与年龄和性别的显著性差异这一特点的研究提出的。研究认为本病的发生与性激素有关。这一学说认为肛腺的发育与功能和皮脂腺一样，主要受性激素调节。性激素的水平直接影响肛腺的增生和萎缩，尤其是雄激素影响更大。研究发现人的一生中，新生儿体内由母体带来的雄激素一段时期呈较高水平，随着发育生长而呈生理性下降，进入青壮年期时雄性激素水平再度升高，到老年期则又下降，且肛腺萎缩，尤其是男性更为明显。因此在激素高峰期，由于肛腺的增生功能失调，极易感染而形成脓肿。

此外还有胚胎学说和细菌学等学说。他们都从不同的角度充实了肛周脓肿的病因学说。以Shafer（1987）为代表的胚胎学说认为肛周脓肿和肛瘘的发生与肛腺的先天性发育有关。在胚胎发育期由于某种原因造成肛膜与后肠之间发生异常融合，不能形成含有较浅肛窦的正常齿线，而是形成含较深肛窦的不规则齿线，由于肛窦异常加深，齿线肥厚不规则，粪便易于滞留于肛窦内，容易受细菌侵袭而引发肛窦炎，继而形成肛周脓肿、肛瘘。从临床实践的研究证实肛周脓肿的发生主要是由于局部抗病力下降或损伤肠道细菌乘虚而入造成感染的结果。没有细菌感染就不会有脓肿的发生。从大量的临床研究也已证实肛周脓肿为细菌的混合感染，其致病细菌的特点是内源性、多菌性和厌氧菌为高感染率，而且肠源性细菌感染所致肛周脓肿形成肛瘘的比例最高。

3　结合中西医对肛周脓肿形成的病因病机的看法和观点

笔者根据近代各家病因学说，跟师徐廷翰教授临证经验，结合临床所见，将肛痈发生的病因病机综合阐述如下：因外感六淫，内伤七情，脏腑受损，功能失调，或饮食不节，过食辛辣，酽酒、肥甘厚味，致湿热内生，热毒结聚肛门，或因腹泻便秘肌肤损伤，毒邪内侵，瘀血凝滞，阻塞经络，流注肛门，热盛血败，肉腐成脓；或先天禀赋不足，或纵欲太过，脏腑虚弱，肺、脾、肾三阴亏损，湿热瘀血下注肛门所致；或因体弱多病等致肛管直肠局部组织和肛窦抗病力下降，免疫功能不足，这时若肛窦过深或发育异常，粪汁积存，或干硬粪便损伤肛窦，细菌乘虚而入，造成肛窦感染，形成肛窦炎，肛窦因发炎而水肿，造成肛腺液排除障碍而郁积。细菌沿肛腺导管侵入至其中繁殖，感染化脓而形成肛腺脓肿，进而发生括约肌间隙脓肿，该脓肿可以沿各肌间间隙向上、下、左、右、内、外蔓延形成其它间隙脓肿，也可进入中央间隙再向其它间隙蔓延形成其它肛周间隙脓肿；或因肛管皮肤损伤，细菌侵入造成感染，顺中央腱的纤维进入中央间隙形成中央间隙脓肿，或血源感染形成中央间隙脓肿，再由此进入括约肌间隙，顺中央腱和联合纵肌纤维蔓延进入肛周其它间隙形成脓肿。脓肿被切开引流或自然破溃常致形成肛瘘。因此笔者认为无论是肛窦肛腺感染学说还是中央间隙感染学说，实际上是异曲同工，它们是相互补充和完善，在临床上还应结合免疫说、胚胎说、性激素学说和细菌学说等去认识肛周脓肿的发生。因其均在不同角度充实了肛周脓肿的病因学说，对临床有着重要的指导价值。

［1］徐廷翰．中国痔瘘诊疗学［M］．成都：四川科学技术出版社，2008，（11）：237-261．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.091

1672-2779（2013）-14-0138-03

张文娟

2013-05-27）