小儿腹股沟斜疝247例诊治分析及体会

熊金海

剑河县人民医院，贵州剑河 556400

斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75%～90%，或占腹股沟疝的85%～95%。腹股沟疝发生率男多于女，约为15:1，右侧比左侧多见。小儿腹股沟斜疝多因先天解剖异常所致。在胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，此后在下降的过程中于腹股沟管深环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤形成阴囊。随之下移的腹膜形成鞘突，鞘突下段在婴儿出生后不久形成睾丸固有鞘膜，其余部分自行萎缩闭锁形成纤维素带。如鞘突不闭锁或闭锁不全，就形成为先天性斜疝的疝囊。因右侧睾丸较左侧下降略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟斜疝多见[1]。经5年来对247例小儿腹股沟斜疝的诊治及经验总结，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组247例腹股沟斜疝患儿，年龄7个月～14岁。其中男性234例，女性13例，男：女=18:1。右侧斜疝171例，约占69.2%。双侧斜疝12例，约占4.8%。嵌顿性斜疝37例，约占15%。复发性斜疝2例。无绞窄性斜疝。发病时间3 h～14年。

1.2 治疗方法

247例腹股沟斜疝患儿均行手术治疗。其中12例嵌顿性斜疝经手法复位成功后改择期手术，25例嵌顿性斜疝急诊手术。14例因术前呼吸道感染，经治疗好转后择期手术。余均为择期手术。其中226例经腹股沟切口，于腹股沟管寻及疝囊并离断，疝囊远端旷置，近端剥离至疝环（深环）处予荷包缝合并“8”字贯穿缝扎加强高位结扎。21例经腹横纹切口，于疝环前打开腹膜入腹，寻及疝环，疝环处游离腹膜后唇并离断疝囊，高位结扎疝囊，腹膜前后唇缝合关闭腹膜。两种术式均精确解剖至疝环，并可靠高位结扎。其中116例使用抗菌药物24～96 h，54例术前30 min～2 h预防性使用抗菌药物，77例未使用抗菌药物。

2 结果

本组247例腹股沟斜疝患儿均手术顺利，使用抗菌药物组、术前预防性使用抗菌药物组和不使用抗菌药物组切口均Ⅰ/甲愈合，切口甲级愈合率100%。术后随访（3个月～5年），2例复发，经再次手术治愈，分别随访3年、11月无复发，复发率0.8%。2例发生鞘膜积液，均为腹横纹切口经腹行疝囊高位结扎患儿，经穿刺抽液后治愈。

3 讨论

3.1 手术治疗小儿腹股沟斜疝防止复发的关键是疝囊高位、可靠的结扎

腹股沟斜疝是儿童的常见疾病，疝囊高位结扎术是其有效的治疗方法，但术后约有1%左右的复发率[2]，复发原因很多，笔者认为主要有以下几点：①手术中未做到真正的高位结扎，游离近端疝囊不够，或因疝内容物与疝囊粘连，手术中没有完全游离还纳入腹，而在低位就进行结扎；②疝囊高位结扎不可靠，贯穿缝扎操作简单，对较小的疝囊效果肯定，但在疝囊颈大者，容易残留小疝囊致术后复发；仅行荷包缝合，在缝合线周围会残留多个小的空缺或出现缝合线不在同一水平面而未真正做到高位结扎，故应在荷包缝合后加强缝扎一针将小的空缺完全封闭；③术后剧烈运动、长期反复咳嗽、便秘等增加腹压因素致疝复发；④小儿营养不良，腹壁肌肉薄弱致疝复发。术后对患儿及其家长进行预防疝复发相关知识的宣教十分必要，但就手术操作而言，疝囊高位、可靠的结扎是防止小儿腹股沟斜疝复发的最关键因素。

3.2 精确、细致、轻柔的解剖是预防术后并发症的关键

小儿组织较成人更为娇嫩和精细，局部血运丰富，手术中解剖层次要清楚，对影响睾丸、精索血液回流的局部解剖给予足够重视，避免损伤重要组织。另外小儿精索血管是较散在地紧贴在疝囊边上[3]，操作时要轻柔和尽量减少剥离面，对防止损伤精索血管及术后阴囊水肿尤为关键。在行嵌顿性斜疝手术时，必须分清疝囊壁和肠壁的关系，切开疝囊前要明确提起的组织确系单层囊壁组织，避免损伤肠管。对输精管解剖不清楚，分离疝囊时解剖不精细，操作粗暴，盲目钝性分离输精管而被拉断；从疝囊上分离精索时，未将输精管从疝囊壁上分离而被切断；高位结扎疝囊时，输精管未游离牵开，与疝囊颈一起误扎致输精管损伤。婴幼儿膀胱位置较高，术前未排空尿液，膀胱充，切口偏内，膀胱被当作疝囊切开或疝囊内侧与膀胱壁发生粘连，游离疝囊时将膀胱损伤。由此可见手术中精确、细致、轻柔解剖的重要性。本组病例中有2例术后出现鞘膜积液，均为腹横纹切口经腹行疝囊高位结扎患儿，笔者认为与术式有关，该术式行疝囊高位结扎，疝囊残留过多，渗出大于吸收所致。另外该术式对解剖要求更高，术中腹膜切口要求尽量靠近疝环，以利于寻找疝环及此后行腹膜前后唇缝合。初学者不易掌握，不建议使用。

3.3 腹股沟斜疝的治疗属择期性手术，应把握良好的手术时机

以前认为，婴儿腹股沟斜疝可因腹肌随体躯生长逐渐强壮，有效遮蔽腹股沟管内环而自行消失。为此，1周岁以内的婴儿可暂不手术[4]。但在临床工作中观察发现，小儿腹股沟斜疝一旦发生很少有自动消失的。采用疝气带或棉织束带捆缠等保守治疗方法，常因捆绑压迫位置不正确，小儿易闹、易动等因素致捆绑压迫位置发生改变，不能达到长期有效固定的压迫，效果不佳。故小儿一旦发现有腹股沟斜疝，应尽早手术。小儿出生6个月后，各系统发育已较完善，能较好的耐受手术[5]。术前患上呼吸道感染或其它如心脏病、肺结核等疾病的小儿，应先治疗原有疾病，再选择合适时机手术，以避免增加手术风险及术后复发的机会。对于嵌顿病情在24小时以内，可试行手法复位，因为小儿腹股沟区肌腱、腱膜发育期柔韧性大，压迫力较小，加之肠管与肠系膜血管具有较大的弹性，故发生嵌顿超过12 h亦多不致肠管坏死，故应首先手法复位[6]，做好充分术前准备后改择期手术，但小儿组织较为娇嫩，嵌顿时间过长（大于24 h）或腹股沟区及阴囊青紫、水肿明显者，考虑疝内容物已发生血循障碍、坏死或手法复位失败应急诊手术。手法复位时要手法轻柔，不可强行复位而致疝内容物损伤。

3.4 本组247例腹股沟斜疝患儿，抗菌药物使用情况分为

①使用抗菌药物；②预防性使用抗菌药物；③不使用抗菌药物。术后切口均Ⅰ/甲愈合。在2011年以前，国家没有对抗菌药物临床应管理进行有效干预，为防止术后伤口感染，术后抗菌药物的使用较为普遍和不规范。此后根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》精神，腹股沟疝手术原则上不主张预防性使用抗菌药物。在此后进行的77例腹股沟斜疝手术均不使用抗菌药物，切口亦达Ⅰ/甲愈合。这与良好的手术环境（层流手术室的建设）及严格的无菌手术操作息息相关。腹股沟斜疝手术是比较简单的手术，广大的农村基层医院及乡镇卫生院均可开展，在手术环境不能完全达到要求的地方，笔者认为严格的无菌手术操作和适当的预防性使用抗菌药物是预防切口感染的有效措施。

目前，许多发展较快的地区，已开展了经腹腔镜疝囊高位结扎术。但广大的基层医院尚不具备开展腹腔镜手术的条件。传统的疝囊高位结扎手术仍是开展得比较普遍的术式。综上所述，精确的解剖、疝囊高位可靠的结扎、手术时机的良好把握、严格的无菌操作是手术治疗小儿腹股沟斜疝的关键。

[1] 陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：524，526.

[2] 许建余，余小炯.小儿腹股沟疝78例术后复发原因及防治[J].临床和实验医学杂志，2008，7（7）：126.

[3] 谢凡，曾金华，刘雪梅.小儿腹股沟斜疝高频超声的诊断分析[J].中国现代药物应用，2012（3）：96-97.

[4] 吴阶平.裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：913.

[5] 吴志鹏.236例微小切口治疗小儿腹股沟斜疝的体会[J].中国医药指南，2012（30）：547-548.

[6] 朱全瑞.小儿腹股沟斜疝的治疗探讨[J].河南外科学杂志同，2008（1）：32.