主动脉瓣狭窄伴严重钙化外科治疗探讨—附93例临床报告

胡振东

南阳医学高等专科学校第一附属医院心脏外科一病区，河南南阳 473058

主动脉瓣狭窄是心脏外科常见的心脏瓣膜病，外科心脏瓣膜置换手术是治疗主动脉瓣狭窄的主要治疗方法。随着麻醉、体外循环及围手术期管理技术的提高，手术已成为常见手术。但对严重钙化的主动脉瓣狭窄病人行瓣膜置换手术并发症及死亡率仍高于普通病人。为了降低死亡率，减少并发症，我科自2009年1月—2012年8月共收治主动脉瓣狭窄伴严重钙化患者93例，经准备后行主动脉瓣置换术。现就病变的原因、手术指征、术前准备、手术技术、并发症进行分析研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组93例患者，男68例、女25例，年龄45～71（56.5±7.2）岁，病史2月～46年，平均（7.2±5.6）年。有活动后气促、心悸、心绞痛、晕厥等症状者68例，术前无临床症状者15例。风湿性病变31例，老年性主动脉瓣病变42例，二叶瓣畸形10例，先天性主动脉瓣膜病变8例，其它2例。术前心脏彩色多普勒超声心动图显示：93例主动脉瓣均僵硬严重钙化，收缩期主动脉瓣膜上流速355～692（456±115）mm/s，瓣跨瓣压差51～194（74.4±19.6）mmHg；室间隔厚度11～25(15.6±3.4)，射血分数35～76（53.8±16.7）%。升主动脉增粗大于40 mm13例，室间隔肥厚大于18 mm38例，冠状动脉造影证实冠状动脉粥样硬化狭窄有临床意义5例。

1.2 方法

全组患者充分准备后均在全麻、低温、体外循环下行主动脉瓣置换术。主动脉根部斜切口，切除瓣膜，仔细剔除钙化组织，冲洗左心腔、对瓣环结构破坏者部分重建瓣环，然后主动脉瓣置换，均采用间断缝合法。术中主动脉瓣环植入人工主动脉瓣93枚。同期升主动脉置换3例，升主动脉成形或加固10例，冠状动脉搭桥5例，二尖瓣膜成形3次，二尖瓣膜置换29例，主动脉根部拓宽1例。

2 结果

91例出院后通过医院随访平台软件系统均得到随访，随访时间2月～3年，平均（16.3±4.5）月，心功能状态Ⅰ级47例，Ⅱ级37例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，16例须长期口服强心、利尿、扩管药物。慢性心衰死亡1例，猝死1例。

3 讨论

3.1 手术指征选择

主动脉瓣狭窄病人，通过左室代偿性肥厚来维持正常的射血分数，病情进展慢可10～20年无临床症状，但一旦出现临床症状，尤其出现心绞痛、晕厥时平均寿命只有3年，故对有症状的病人则应积极行主动脉瓣置换。对无症状的患者是否外科干预目前存在争议，但大多学者倾向于平均跨瓣膜压＞60 mmHg，左室肥厚＞15 mm，主动脉瓣膜形态学改变重，及早外科手术更获益[1]。本组手术指征均符合以上2条。

3.2 主动脉瓣膜狭窄的原因

与国外病因不同，在我国主动脉瓣狭窄病人风湿性心脏病，往同时合并有二尖瓣膜病变。近年老年主动脉瓣病变日益增高，据统计65岁以上人群，1/4存在主动脉硬化，而约1/6发展为主动脉瓣狭窄。分析本组病人，风湿性病变31例（占33.3%），老年病变42例（占45.1%），先天性病变18例（占19.3%），其它2例，与文献资料一致[2]。

3.3 改进外科技术

①小瓣环决策：主动脉瓣狭窄的病人往往合并小主动脉瓣环，对于这类病人首先考虑是否能置入特殊设计的瓣膜，如环上瓣、Regent瓣等。缝合技术可采用单针间断直接缝合、左室面进针间断褥式缝合，通过选择特殊设计瓣膜和特殊缝法，一般可植入理想型号瓣膜，对于17号特殊设计瓣膜也无法植入者，必须采用主动脉根部加宽技术，本组1例主动脉根部拓宽。②加强心肌保护：主动脉瓣狭窄病人左心室肥厚，心肌保护显得更为重要，本组采用含血心脏停搏液，心表放冰泥局部降温，对室间隔厚度＞18 mm者先正行灌停心脏，然后再持续逆灌。③心脏复苏困难的处理：左室肥厚易出现复苏困难，首先保证左心充分引流，维持内环境参数在正常范围，灌注压足够，电除颤大多可复苏，除颤失败可用胺碘酮静注后再除颤，仍不复苏可重新阻断，彻底灌停心脏，再用温血灌注使心脏复苏。通过这些方法，本组开放后3～68 min均复苏。④预防瓣膜置换术后残留瓣下狭窄：术中需进一步探查主动脉瓣下继发性肥厚程度，若明显瓣膜下狭窄则需切除室间隔一条心肌以防术后残余梗阻，位置在右冠瓣环下靠左冠侧[3]。⑤扩张的升主动脉处理：处理时机及方法存在争议，大多学者认为升主动脉扩张＞40 mm应积极处理，方法有主动脉减张成形术和升主动脉置换术。本组有13例扩张＞40 mm。其中6例用6×14编织线在升主动脉扩张区域缝荷包3～5个，打结后缩细主动脉，4例用绦纶布包裹加固扩张段，3例扩张＞50 mm，同期行升主动脉置换。

本组死亡2例。1例为主动脉合并难治性出血，另一例心功能Ⅳ级，术前心功能难以改善，术后早期很快出现低心排多脏器功能衰竭死亡，可能与术前心肌已出现不可逆损伤有关。各种并发症28例，以低心排血量综合征和心律失常多见。

总之，主动脉瓣置换术是治疗主动脉瓣钙化严重狭窄的有效方法，合适的手术指征，熟练的外科技术，正确术中决策是提高疗效的关键。

[1] 姚建民.无症状严重主动脉瓣狭窄的风险评估与管理[J].中华老年多器官疾病杂志，2011，10(1)：92-95．

[2] 汪曾炜，刘维永，张宝仁．心脏外科学[M]．北京:人民卫生出版社，2003：1279-1280．

[3] 宋邦荣，来永强，崔永超，等．主动脉瓣置换术后室间隔厚度对主动脉瓣跨瓣压差的影响[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28(5)：282-284.