2例急性心肌梗死合并多次室颤电除颤抢救成功报告分析

刘艳玲

郑州新郑国际机场急救中心，河南郑州 450000

急性心肌梗死（AMI）是心内科常见的一种疾病，是心脏性猝死的重要原因，近50年来，随着生活习惯和环境的影响与改变，急性心肌梗死的发病率逐年增加。AMI具有发病急，进展快、预后差等典型特点[1]，究其原因，主要是由于冠状动脉急性闭塞或痉挛持久，导致部分心肌出现急性坏死，从而引发剧烈疼痛、心力衰竭、和心律失常等严重后果。研究表明，AMI偶有引发室性心动过速、心室颤动、间隔窦性心率[2]等急性并发症，延迟治疗或治疗不当均有致死的潜在危险。通过对该院收入的2例急性心肌梗死患者的治疗方法总结出，在具备一定条件下，急性心肌梗死伴有多次室颤应尽快进行电除颤治疗，是恢复血流动力学的有力措施[3]，可有效避免并发症和后遗症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

例1：患者男性，57岁，患有高血压约6年，既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史，有吸烟史，因突发胸痛于2011年4月2日入院，入院前舌下含服硝酸异山梨酯片，未见改善。已出现胸闷、心痛、发热、大汗、口唇发绀、抽搐等症；配合心电图检查，确诊为室颤，心肌酶学检查符合急性心肌梗死改变。

例2：患者女性，69岁，患有双下肢脉管炎。因间断性胸痛2 h，1 h后加重，出现持续性胸痛、心悸，全身大汗，恶心、呕吐等症。于2011年11月3日入院，心电图检查显示：急性下壁正后壁心肌梗死。立即配合药物治疗，给以吸氧、心电监护硝酸甘油静注等治疗，无好转，约2.5 h后心电图显示室颤，反复室颤5次。

1.2 治疗方法

病例1：心电监护显示频发室性期前收缩，心电图示V1-V4导联，除avR外，ST段广泛压低，ST段压低≥0.1mv，ST段时间≥0.08 s，持有T波变化，V5-V6导联ST段均有压低。血清肌钙蛋白阳性，心肌酶CK 1117U/L、LDH 186U/L、AST 79U/L、CK-MB 58.1U/L，诊断为急性内膜下心肌梗死。根据病症分次静推利多卡因共计370 mg，普罗帕酮360 mg，异搏定20 mg，胺碘酮350 mg。胸外心脏按压、球囊呼吸复苏仪支持呼吸，在第一时间内给予双相波150J能量电击除颤，并连续应用微量泵静脉泵入胺碘酮（1000 mg/d），然后采用非同步直流电击260 J、300 J、360 J除颤，前后共7次后转为心房颤动。建立另一条静脉通路，予0.9%氯化钠注射液加利多卡因100 mg，以35滴/min速度静脉滴入，并连接机械通气，心电监护显示转为心室颤动；即刻给予非同步直流电击300 J电除颤，连续8次；心电监护显示室颤与直线间隔出现，连续进行非同步360 J电除颤，连续13次；心电监护显示转为窦性心律与室颤交替出现，继续上述步骤，连续11次；心电监护显示未发生异常心律；持续30 min后患者可以进行自主呼吸，停用呼吸机，拔除气管插管。静脉补充氯化钾、硫酸镁。16 h后，心电图示Q-T间期延长（0.47 s），将胺碘酮减量至每日350 mg，医护人员共同护送患者入CCU进一步溶栓、强心、利尿等处理继续抢救治疗。

病例2：针对病症静脉推注稀释的胺碘酮100 mg、多巴胺70 mg，同时补充K+、Mg2+，加压给氧、IABP辅助改善心肌供血。给予非同步直流电击除颤，电流控制在200～360 J，先后电击除颤达27次。此外，根据患者情况给予胸外心脏按压，气管插管辅助呼吸，及溶栓治疗。因为溶栓可导致自灌注性心律失常，在溶栓治疗3 h后发生率最高，因此在溶栓治疗时采用持续心电监护。同行升压、纠正心律失常、维持水电解质及酸碱平衡、抗感染等常规治疗。在给予尿激酶溶栓治疗过程中突然出现意识丧失，全身抽搐，重度紫绀，心电监护示室颤；立即采取急救措施，电除颤360 J，同时胸外心脏按压，心电监护显示转为室速；反复室颤，再次电除颤360J，恢复自主呼吸，心电监护显示转为室速；多次给予胺碘酮静脉推注，并持续静脉滴注，后转复为窦性心律。

2 结果

病例1：患者于第2天早晨9:30清醒,精神状态较差，主诉全身软弱无力，稍感胸闷，血压控制良好。CK由除颤后16 h的4159U/L下降至72 h的1117U/L，住院20 d后痊愈回家修养。半年后随访患者无不适感。

病例2：术后逐渐恢复意识，紫绀减轻，呼吸平稳，溶栓后ST段明显回落。治疗后24 d，由于病情明显好转，主诉无不适感出院，出院后常规冠心病二级预防，随访期间患者无心律失常、心功能不全的病症，双下肢脉管炎也明显减轻。

3 讨论

心肌梗死是心肌缺血性病变的最终结果，随着病情的进行性扩展，多数患者伴有不同功能的心肌功能损伤和心律失常，其中以室性心律失常最为常见。室颤为急性心肌梗死患者最为严重的心律失常性并发症，甚者可直接导致心脏骤停性休克或死亡。研究表明，急性心肌梗死早期室颤患者发病程度相对缓和，无血流动力学病理征象，因此，发病24 h内为抢救的黄金时期。

本研究通过对2例成功治疗的患者，将其抢救过程中的重要环节总结如下：①在心肌梗死急性期，尤其是24 h内，心肌电活动不稳定，极易出现心律失常，因此对心肌梗死急性期患者应加强心电监控和病情监测，争取做到超早期诊断。①对于早期急性心肌梗死合并多次室颤患者，最佳抢救方式为电除颤治疗，治疗时机应以早、快为佳，力求在最短时间内稳定病情。③由于AMI伴多次室颤发病突然，病情较急，应尽快采用非同步电除颤，可有效提高心室颤动阈值，利于避免室颤情况的发生。④研究表明，部分患者存在血钾离子紊乱，为顽固性室颤的最常见诱因[4]，对于此类患者，在发病最短时间内纠正电解质紊乱和酸碱失衡是抢救成功的唯一希望；除早期电除颤治疗外，尚需药物辅助治疗，以纠正电解质紊乱和酸碱失衡，因此，对于急性心肌梗死早期室颤患者，除密切关注急性心肌梗死的演变过程及心律情况，尚需注意并发症防治和对症治疗。⑤在抢救过程中，患者心电的实时监护尤为重要，快速准确的识别室速或室颤图，对于明确患者病情变化，根据需要及时变更抢救策略，提高抢救成功率尤为重要。

目前，就体外电除颤所选用的最适能量问题还存在部分争议，赞同采用高能量者认为，选择除颤能量的重要因素为患者体重，但临床治疗中并未证实采用高能量能提高转复成功率。目前提倡首次除颤为200J，如未转复，第二次电击能量水平可适当上调（200～360J）。本研究认为，电除颤的应用能量应根据病例个体发病情况和用药措施进行选择，提高针对性，以便使患者得到适合自身体质的优化治疗。因此，一般情况下，本院电除颤的能量范围在100～360J之间，根据患者年龄、体质、治疗方案及抢救过程中的病情反应等稍有变动。

综上所述，早期电除颤抢救为急性心肌梗死合并多次室颤患者的最佳治疗措施。在根据患者个体情况制定针对性电除颤和用药策略的基础上，进行密切的心电监护，快速准确的识别室速或室颤图，并熟练掌握电除颤的治疗过程，可显著提高抢救成功率，利于患者的及时干预和早期康复。

[1] 李南方，林丽，王磊，等.1999—2008年高血压专科住院患者病因构成的分析[J].中华心血管病杂志，2010，38（10）：939-942.

[2] 雷寒.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：246-249.

[3] 鲁端.室性心律失常风暴的诊断和治疗[J].全科医学临床与教育，2008，6（4）：268-270.

[4] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：702-734.