颜伟笔 徐小丰 周龙飞
江西省玉山博爱医院普外科,江西玉山 334700
急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。随着手术经验的积累,LC手术适应症得到迅速扩展,许多过去认为手术禁忌症,现在也能顺利施行LC[1]。本文回顾分析该院2008年1月—2013年1月152例因急性胆囊炎急诊行LC的临床资料,探讨急性胆囊炎行LC的手术时机及处理技巧。
本组152例,男64例,女88例,年龄16~90岁,平均55.3岁,其中发病24小时内入院34例,24~48 h内入院26例,48~72 h内入院23例,72 h~1周入院56例,1~2周入院14例,结石性胆囊炎139例,非结石性胆囊炎13例,单纯性急性胆囊炎103例,急性化脓性胆囊炎37例,急性坏疽性胆囊炎12例(胆囊穿孔4例),萎缩性胆囊炎5例,Mirizzi综合征2例,胆囊癌5例,合并高血压病67例、糖尿病8例,冠心病2例。入院均行积极术前准备工作,常规肝胆B超,提示胆总管正常,肝功能提示胆红素、直接胆红素不升高、血淀粉酶正常,急诊手术。
LC情况:急性炎症型88例,特殊类型:萎缩性胆囊炎15例,胆囊颈管粗短25例,胆囊动脉变异13例,胆囊颈管经右肝管发出3例,胆囊癌并肝转移4例,Mirizzi综合征2例。
气管插管全麻:CO2人工气腹压力12~15 mmHg。取头高左倾15度卧位,常规三孔法、四孔法。根据腹腔情况选择相应手术方案。腹腔有粘连先分离粘连,对高张力的胆囊适当减压,切开胆囊前后三角,钝锐结合解剖胆囊三角区,明确胆囊与肝外胆管及胃肠结构的关系,分离出胆囊颈、胆囊管、胆囊动脉,提起胆囊Hartmann囊,使之与胆囊颈管形成象鼻征,可靠确认胆囊颈管与胆囊动脉,辨认胆囊颈管解剖结构,有2例胆囊颈管从右肝管发出,有3例胆囊颈管与胆总管平行伴行,认真辨认胆囊颈管,用Homelock夹闭胆囊管、胆囊动脉后,顺逆结合切除胆囊。创面充分止血,根据术野渗出情况,在温氏孔放置引流管一根。创面均用生物胶喷洒预防出血、胆瘘,如切除困难或发生并发症则中转开腹。
LC成功139例,中转开腹13例,无死亡病例。中转开腹包括Mirizzi综合征2例,萎缩性胆囊炎胆管损伤1例,在术中发现,胆管横断行胆管一期吻合,1例胆囊与右肝管粘连右肝管热损伤,术后第3天发现,行开腹修补,腹腔引流,均痊愈出院。手术时间30~180 min,平均80 min。术中创面均用生物胶喷洒,根据术野渗出情况,在温氏孔放置引流管一根,术后无出血、无死亡病例。
急诊腹腔镜胆囊切除手术存在诸多手术危险因素:术者的手术经验,结石性胆囊炎病期及伴随疾病,胆囊周围粘连,解剖结构变异。急性胆囊炎曾是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症,随着腹腔镜手术操作技术的提高,手术适应症范围显著扩大,急诊腹腔镜胆囊切除术已成为常规手术。探讨急诊腹腔镜胆囊切除手术的手术时机及处理技巧,减少LC术中并发症的发生,降低手术风险。
急诊腹腔镜胆囊手术要排除胆囊以外的疾病,包括胆道疾病如胆总管结石并梗阻、化脓性胆管炎、胆总管肿瘤、胆源性胰腺炎,尽可能的明确胆囊结构,是否有复杂疑难的情况存在,如Mirizzi综合征、萎缩性胆囊炎、胆囊癌。术前行B超、肝功能、上腹部CT,血淀粉酶检查,了解胆道情况,有条件的行MRCP检查。
急性胆囊炎发生后,一般按单纯性炎症、化脓性炎症、囊壁坏死、穿孔的规律发展[3],除非结石移动,梗阻得到解除,胆流恢复正常。经过长期大量病例的经验总结,入院后的任何时期的胆囊炎进行急诊手术都有意义。发病早期急性胆囊炎以炎性充血水肿为主。虽然组织较脆,但解剖层次清晰,胆囊周围很少粘连,分离较容易,手术几乎无困难。即使胆囊坏疽、化脓,一般不影响手术进行,此时行LC效果最佳。对诊断明确的急性胆囊炎,手术越早越好。随着病程的进展,胆囊本身的病程变化没有可比性,与个人体质、感染类型有关,但却增加了手术时间,提高了中转率。住院时间延长,治疗费用增加。对发病超过72 h,也应尽早手术,减少抗生素使用时间及住院时间,避免给患者带来不必要的痛苦及经济压力。减少保守治疗期间胆囊炎反复发作的可能。
影响Calot三角胆囊分布正常组织的局部解剖关系的因素较多。此处的显露及处理的正确与否是导致术中中转开腹的重要原因。熟练掌握腹腔镜操作技术,熟悉解剖,明确Calot三角区内胆囊管、胆囊动脉、肝总管及胆总管的关系是LC的关键[4]。施行LC强化精准外科的理念,铭记“三管一部”的原则[5],腹腔有粘连先分离粘连,对高张力的胆囊适当减压,切开胆囊前后三角,明确胆囊与肝外胆管及胃肠结构的关系,分离出胆囊颈、胆囊管、胆囊动脉,提起胆囊Hartmann囊,使之与胆囊颈管形成象鼻征,可靠确认胆囊颈管与胆囊动脉,辨认胆囊颈管解剖结构,手术过程中时刻保持术野清晰,精细操作,降低术后并发症的发生。Mirizzi综合征,解剖时一定要认准Hartman囊与胆囊管的移行部延胆囊床间隙紧贴囊壁向颈部、管部解剖,必要时中转开腹。处理胆囊管后胆囊床间隙时,对条索状组织应施夹后切断,胆囊切除术后常规电凝胆囊床,术区喷洒生物胶。腹腔引流有利于术后观察有无出血及胆漏,是保证术后顺利康复的重要措施。并可以引出渗血、渗液预防感染,无论术区是否污染都应反复冲洗,取胆囊常规用标本袋以免污染切口导致术后感染。手术结束前常规用纱布块垫于胆道表面、胆囊床检查纱布有无黄染以及早发现胆道损伤。
总之,急性胆囊炎无论发病时时间有多长,都应尽早手术,减轻患者痛苦及经济负担。急诊LC术的危险因素更因强调术者对患者的责任心和对病情的准确判断,不盲目追求选择LC术。以娴熟的技术正确处理胆囊炎急性期的特殊病变。降低手术并发症体现LC术治疗急性胆囊炎的价值。
[1] 张晖,王先法,周伟,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎279例[J].中国微创外科杂志,2008,8(4):370-371.
[2] 李新明,史熺,邓永恒.急性胆囊炎腹腔镜切除的回顾性分析[J].实用原技杂志,2008,15(2):201-202.
[3] 赵玉龙,丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):202-204.
[4] 倪文武,魏源水,朱彦辉,等.复杂困难腹腔镜胆囊切除术116例处理技巧[J].中国微创外科杂志,2011,11(8):697-699.
[5] 王炳煌,张小文.再谈预防和处理医源性胆管损伤的几点意见[J].中华肝胆外科杂志,2008,14(9):593.