股骨粗隆间骨折在应用PFNA治疗的临床疗效分析

肖海祥

内蒙古通辽市医院骨二科，内蒙古 通辽 028000

股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗。由于中国进入老龄化社会故该疾病的发生率呈不断上升的趋势[1]。过去常用的牵引疗法，因卧床时间长，免疫力低下导致褥疮及坠积性肺炎、尿道炎等等并发症，长期反复发生导致该病死亡率较高，其手术治疗的观点已被广泛接受。我们主张对股骨粗隆间骨折患者行内固定术，这样可以早期下地活动，避免并发症的发生。2007年7月—2012年1月我们对40例股骨粗隆间骨折患者进行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例总计40例，男性22例，女性18例；年龄45～85岁，平均年龄为57.6岁，左侧16例，右侧24例。损伤因素：自行摔伤25例，交通事故伤15例；均为闭合性骨折。骨折按Evans-Jensen分型[2]：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型21例，Ⅳ型8例，V型2例。其中脑血管病1例，心血管系统疾病10例，糖尿病5例，受伤后至手术时间为1～6 d，平均为3.5 d。

1.2 术前准备

入院后给予患肢皮牵引，使患肢制动以减轻疼痛，并且利于消肿和肌肉松弛便于术中骨折的复位。同时完善各项相关检查，常规双下肢血管彩超检查，评估患者对手术可耐受的情况，积极治疗已经出现的合并症。在入院后约2 d（1～56 d）内，患者各种内科疾病调整到接近正常范围后行手术治疗，术前均向患者交代如出现闭合复位困难则选择切开复位。

1.3 手术方法

所有患者均采用腰硬联合阻滞麻醉。患者取仰卧位置于骨科手术牵引床上，双下肢固定于牵引架上，患者健侧外展，患侧内收与躯干成10～15°。先于C臂机下牵引使骨折闭合复位并且维持牵引，常规消毒后铺无菌巾，取大粗隆顶点沿股骨纵轴方向切开3～5cm切口，切开深筋膜后，触摸并且找到大粗隆顶点，触及大粗隆顶点处，C臂透视下，用工作套筒插入导针，电钻开孔扩髓，逐渐用空心钻头扩近端髓腔至17mm，决定髓内钉的长度后,选用相应主钉组装后插入股骨。将PFNA主钉插入髓腔，透视下调整主钉深度，而后用螺旋刀片通过导针敲打入股骨头中，在到达标示位置后锁定刀片,拧上远端交锁螺钉和尾帽。术后常规预防性抗生素应用3～5 d，术后24h后视引流量拔出引流管。术后1天开始股四头肌等长收缩练习，2 d后主动及被动伸屈膝、屈髋练习，并根据具体情况决，对情况较好的患者鼓励术后3 d拄拐保护下后下地活动，对于属不稳定骨折的患者根据拍片视骨折愈合情况决定负重时间。术后4周，3个月，6个月，1年门诊拍片复查。

2 结果

40例患者手术时间，经过6～24个月（平均14个月）的随访，均显示骨性愈合。40例患者中优18良17，优良率为87.5%。（根据HARRIS[3]髋关节功能评分:优18例，良17例，一般5例。所有患者术后未发生内置物断裂、髋关节内翻畸形、穿透股骨头及股骨头切割征象、心脑肺栓塞，以及下肢深静脉血栓和脂肪栓塞等并发症。

3 讨论

由于中国正处于老龄化社会，股骨粗隆间骨折近年来呈多发趋势，尤其高发于老龄及高龄人群，，由于老年人的骨质疏松脆弱，因此粗隆间骨折大多属于不稳定性骨折。而保守治疗并发症多，病死率较高，使骨折尽早复位及内置坚强内固定，可大大减少长期卧床引起的如坠积性肺炎、肺内感染、深静脉血栓、压疮等远期并发症而大大减少该病的死亡率。并使该骨折不愈合的发生率大大减低。近年来，对股骨粗隆间骨折尤其是高龄患者大多数研究者倾向于采取积极的手术治疗[4]，目的是以改善生活质量，降低病死率。P FNA适用于各型股骨转子间骨折，设计更符合解剖学和生物力学，6°外展角设计便于操作，螺旋刀片单片设计，直接击入，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者；螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转；使股骨头、颈获得减轻的内固定，且螺旋刀片可以自动锁定，自身不会旋转，因此不能退钉，也防止了股骨头的旋转，同时配以精确的定位装置，使得手术可以微创技术，操作简便，出血少，切口小，手术时间短，术后较早功能锻炼及负重，因此对于老年人特别适合。PFNA内固定技术同时兼有AO坚强固定的理念及BO和微创桥接的主旨。通过临床实践，作者体会到应用PFNA内固定技术时需注意以下几个方面：①术前摄双髋关节正位片以便测量选择颈干角合适的内固定物。②术中健侧外展以防止患肢内收角度不够影响颈干角的测量度数并且患肢一定要内收10～15°。③一定要先牵引床牵引复位后在透视机透视下确保复位后在植入主钉。④在主钉进钉困难时一定要透视确认进钉方向并且进髓内钉时不可暴力敲击，以防骨折移位。

综上所述，PFNA作为治疗股骨粗隆部骨折的新型技术具有操作方便、损伤较小、出血少，符合生物力学原则、骨折处固定坚强牢靠、患者可早期离床负重等优点，是目前治疗股骨粗隆间骨折较为理想的治疗方法之一。

[1]王云，王志荣，史晓鹏，等.PFNA微创治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].实用临床医药杂志，2010，14（11）：37-38.

[2]Jensen JS.Classification of trochan teric fractures[J].Acta OrthopScand，1980，51：803-810.

[3]H arris WH.Traumaic arthritis of the hip after dislocation and acetabular frac ture by mold arthroplastyan.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737.

[4]DavidA，vanderHeydeD，PommerA.Therapeuticpossibilitiesintr ochananteric fractures Safe-fast-stable orthopade[J].2000，29：294-301.