13例剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠临床分析

陈丽敏

简阳市人民医院妇产科，四川 简阳 641400

为探讨剖宫产切口瘢痕处妊娠的早期诊断、临床治疗和治疗效果，回顾该院收治的13例剖宫产术后切口瘢痕处妊娠患者的病例资料，现将有关内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月—2011年1月间收治的13例剖宫产术后患者为本次研究的对象。年龄25～38岁，平均年龄（31.5±5.2）岁；停经天数35～114 d，平均（59.3±12.5）d；剖宫产次数1～2次，平均（1.2±0.6）次；剖宫产距本次妊娠间隔1～6年，均采用子宫下段横切口。

1.2 临床表现

13例患者均有停经史，10例患者有少量的阴道流血，出血量少于月经。5例患者在外院行人工流产术发生大出血而转入该院，2例行药流未见绒毛排出而出血较多而入我院就诊，6例无特殊症状。妇科检查发现宫颈口基本闭合，宫颈阴道部未见膨大、异常，7例子宫增大不明显，6例子宫有不同程度的增大，子宫下段膨大明显。子宫压痛不明显，双附件未见阳性体征。入院时行B超检查，13例患者均提示有子宫增大，子宫内膜增厚，宫腔内未见孕囊，子宫下段形态及回声异常，提示子宫切口处瘢孕囊样结构9例，其中5例未见胚芽，余下4例可见到胚芽及胎心搏动；提示子宫下段切口出混合性包块4例。13例患者的尿HCG均呈阳性，血HCG253.5～28865.3mIU/mL，均高于正常。

1.3 治疗方法

12例患者以介入+介入术后5～7 d清宫术治疗，其中两例患者未行术后清宫导致出血严重行子宫全切术；1例患者自发大出血，B超引导下清宫术后再次介入+清宫术。介入是在超声下选择向两侧子宫动脉注入甲氨蝶呤80～100mg，再用明胶海绵颗粒栓塞，术后给予米非司酮 50mg bid 连续3 d。余下8例患者在行实验室检查，血常规、凝血功能、肝肾功能无特殊后，给予甲氨蝶呤单次肌注，50mg/m2，同时口服米非司酮50mg，2次/d，连续3 d。有必要时，1周后再重复使用甲氨蝶呤，总量不超过150～200mg。

2 结果

8例经甲氨蝶呤及米非司酮联合治疗的患者，血HCG明显下降，当降低到接近正常时，在B超引导下行清宫术，术后病理检查证实妊娠。2例行子宫动脉介入治疗及栓塞术患者，术后7 d在建立静脉通道及备血的条件下行清宫术，术后病理检查证实妊娠。13例患者均治疗成功，除1例患者子宫全切除，其余患者均保留生育能力。两例未行介入术后清宫，妊娠组织脱落时大出血，最终致这个切除。

3 讨论

3.1 剖宫产后瘢痕处妊娠的发病机制

剖宫产后瘢痕处妊娠的确切病因及发病机制，目前尚无定论。当受精卵运行过快，未能在宫腔内种植时，继续下行至子宫下段剖宫产切口瘢痕处，滋养叶细胞穿过子宫内膜缺损处或子宫内膜间的微小裂隙，种植于子宫肌层与瘢痕修复的纤维组织间，随着胚胎的生长，绒毛与子宫肌层相互交错，当绒毛侵透子宫肌壁，可引起致命性的大出血，危及患者生命。另有学者认为受精卵种植于子宫切口瘢痕处，可能与切口处的炎症介质释放的趋化因子有关，受精卵在此作用下，穿过子宫腔运行至切口瘢痕处，并最终种植于此。

3.2 剖宫产后瘢痕处妊娠的早期诊断

剖宫产后瘢痕处妊娠无特异性的临床表现，患者由于有停经史、子宫增大、血尿HCG升高等正常的早孕表现。当患者有剖宫产史时，需联想到子宫切口瘢痕处妊娠的可能，B超对本病常作为诊断和治疗后追踪疗效的首选方法。孕囊向宫腔内生长时，B超表现为子宫下段近剖宫产切口瘢痕处的不均质回声或孕囊，容易误诊为宫内妊娠。当孕囊向腹腔内生长时，B超表现为子宫下段近剖宫产切口肌层见孕囊或不均质的回声，如孕囊与膀胱间缺乏肌层或肌层缺陷，宫腔及宫颈管内未见孕囊，孕囊位于子宫峡部的前壁，可作为剖宫产后瘢痕处妊娠的B超诊断标准[3]。当B超不能确诊时，可行MRI检查，可以清楚的分辨到剖宫产后瘢痕处妊娠的特异性的影像。

3.3 剖宫产后瘢痕处妊娠的治疗

剖宫产后瘢痕处妊娠的治疗方式根据患者的病情，如孕囊侵入的深度，病灶的大小，患者的生育要求等因素来选择个体化的治疗。目前的治疗方式主要有全身或局部的药物治疗、子宫动脉栓塞术、剖腹探查术等。患者一经确诊，就应严格卧床休息，避免下床活动。当孕囊向宫腔内生长，切口处的肌层＞1cm，患者的身体状况良好，无大出血等情况时，可进行保守治疗。应用甲氨蝶呤和米非司酮等药物，抑制胚胎的生长、杀灭胚胎，治疗中严密观察患者的病情变化，记录有无阴道出血，血HCG的下降程度，复查B超的变化，以评价治疗效果。本组资料中8例患者经过联合药物保守治疗后，血HCG明显下降，B超显示包块周围无血流，胚胎组织死亡，当血HCG降低到接近正常水平时，在B超引导下行清宫术，使孕囊排出，患者出血少，术后恢复效果理想，不影响生育功能。另例患者由于患者的病情需要，包括病灶较大，孕囊种植处肌壁的厚度较薄，阴道流血较多，以保障患者的生命安全为前提，选择行动脉栓塞术及剖腹探查，术后检测血HCG的变化情况，复查B超进行综合的评价，均取得了良好的治疗效果。对有剖宫产史的孕妇，常规实行超声检查，确定孕囊着床的位置，排除剖宫产后瘢痕处孕囊的种植，使本病患者能够得到早期诊断和治疗，尽量减少手术的几率。

[1]王 晓宇，李海鸣.剖宫产术后瘢痕妊娠的超声表现[J].影像与介入，2009，16（4）：109-110.