气肿性肾盂肾炎的诊断与治疗

姜春晓 张家伟 苏容万

气肿性肾盂肾炎临床罕见，病情凶险，我院自1998年11月至2007年8月收治气肿性肾盂肾炎患者3例，现结合文献复习报告如下。

1.病例报告

例1 患者女性，68岁，因左侧腰痛伴发热10余天，昏迷1天于1998年11月6日入院。既往有“糖尿病”病史15年。入院检查:体温39.0℃，脉搏112次/分，血压75/45mmHg，血常规示:白细胞17.8×109/L，N 0.90，血糖 21.8mmol/L。尿常规示:白细胞++++/HP，酮体++。中段尿培养检出大肠杆菌。CT扫描示:左肾体积增大，肾脏皮髓质分界不清，肾实质密度不均，内可见散在气体及气液面，菠萝征阳性，肾周筋膜增厚，肾周有积液。诊断为:①气肿性肾盂肾炎、感染性休克。②2型糖尿病。给予抗炎、降糖、抗休克等治疗，3天后治疗无效死亡。

例2 患者女性，51岁，因左侧腰痛伴恶心3天。于2005年12月4日入院。既往有“糖尿病”病史8年。入院检查:体温37.0℃，脉搏82次/分，血压130/75mmHg，左侧肋脊点压痛明显，左侧肾区叩痛明显，右侧肾区无异常。血常规示:白细胞15.4×109/L，N 0.93，血糖 27.6mmol/L。尿常规示:白细胞+++/HP，PRO(+)，酮体++。中段尿培养检出大肠埃希菌。CT扫描示:左肾形态增大，肾实质密度不均，内可见散在气体影，肾下极软组织肿块，肾周筋膜增厚，未见液体积聚。经降糖、抗炎等治疗后，于2005年12月10日复查血常规示:白细胞19.38×109/L，较前明显升高。增强CT扫描示:左肾弥漫性肿大，轮廓模糊，肾实质散在大小不一低密度影，无强化，有散在气体影。于2005年12月10日在全麻下行左肾切除术。术中见肾周脂肪囊炎性变硬，与肾包膜粘连紧密，肾包膜与肾实质分离，其间充满脓性液体，左肾体积明显增大，质地呈蜂窝样改变，质软易碎。病理示:肾盂黏膜充血水肿，部分黏膜坏死脱落，肾小球、肾小管数目减少，间质大量浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润，伴脓肿形成，肾周脂肪组织见大量炎细胞浸润。术后20天治愈出院。

例3 患者女性，39岁，因右侧腰痛伴发热3天于2007年8月7日入院。既往有“糖尿病”病史6年。入院检查:体温37.5℃，脉搏92次/分，血压130/78mmHg，右侧肋脊点压痛明显，右侧肾区叩痛明显，左侧肾区无异常。血常规示:白细胞12.8×109/L，N 0.89，血糖 20.0mmol/L。尿常规示:白细胞++/HP，PRO(+)，酮体+。中段尿培养检出大肠杆菌。CT扫描示:右肾中下极有一脓肿，约6.0cm×6.5cm大小，呈蜂窝状，内可见液气平面，肾周筋膜增厚，未见液体积聚。入院诊断:①右侧气肿性肾盂肾炎。②2型糖尿病。入院后给予降糖、抗炎等治疗，并于2007年8月10日在CT引导下行经皮穿刺引流术，穿刺成功并置入导丝，经筋膜扩张器扩张后，放置F14号胃管持续引流，引出黄褐色脓液约100 ml，混有气体，脓液细菌培养为大肠埃希菌。1周后症状缓解、体温正常，复查彩超示右侧肾脏中上部血流良好，下极血流稀疏，2周后拔管治愈出院。

2.讨论

气肿性肾盂肾炎是肾实质及周围组织的以弥漫性坏死为特征的急性坏死性感染性疾病。Kelly和Maccallum曾于1898年首先描述。本病可发生于任何年龄，女性发病率为男性2倍，多为单侧发病，约5% ～7%累及双侧，起病隐匿，进展迅速，病死率可高达50%［1］。

气肿性肾盂肾炎的致病因素:①血糖控制不理想。据Wheat报道，气肿性肾盂肾炎患者约72%为糖尿病患者，可能与其组织和尿路中葡萄糖浓度较高，产气菌易酵解葡萄糖，从而产生大量CO2，另外与其肾脏局部组织缺血、全身免疫功能下降有关。②产气菌所致的尿路感染。产气菌多为大肠杆菌，约占50%～70%，其次是产气杆菌及酵母菌等。③尿路梗阻。多见于结石、先天性尿路狭窄、及肿瘤等。④全身免疫功能低下。器官移植者、大剂量激素服用者及免疫缺陷者均为易发人群。

气肿性肾盂肾炎的主要临床表现为发热、腰腹部疼痛、恶心呕吐等。其中约56%患者有寒战，48%中腰腹肋部疼痛，24%意识错乱，16%恶心、呕吐、休克、昏迷［2］。中段尿细菌培养可查到致病菌，以大肠埃希菌居多。血白细胞计数常显著升高，如呈阶梯样升高，常提示病情持续恶化。X线检查表现为三个连续的阶段，早期肾实质蜂窝状气体影，继而在肾周出现新月形气体影，最后气体穿破肾脂肪囊，扩散至腹膜后。IVP检查患肾常无显影，偶可表现为肾盏破坏受压。CT增强扫描对本病诊断、治疗评估意义重大，CT特征有:肾轮廓增大、模糊，肾实质多发破坏，肾功能减退或丧失，以肾内及肾周弥漫大量气体与低密度软组织影并存为其特点，肾前及肾后筋膜增厚，部分肾脏增强扫描图像呈菠萝横断面样改变，即所谓的“菠萝征”［3］。

气肿性肾盂肾炎的临床治疗，包括单纯药物治疗、经皮引流、肾部分切除术、肾切除术等。陈忠新等人认为气肿性肾盂肾炎，尤其是气体扩散到肾周围者，单纯药物治疗多难奏效，死亡率高达60%～80%，外科引流可使病死率明显降低。待病情平稳后再行肾切除术，效果满意［4］。张鸣等总结17例EPN患者的临床治疗经验，认为气肿性肾盂肾炎治疗成功的关键是立即施行肾部分切除术，不具备条件者，经皮引流也是一种有效的治疗选择［5］。

总之，我们认为气肿性肾盂肾炎治疗成功的关键是:(1)严格控制血糖在正常范围，加强抗炎治疗力度，适当营养支持治疗。可采用普通胰岛素24小时持续微泵注入，配合快速血糖仪实时监测血糖。(2)积极外科治疗:①有尿路梗阻者，首先解除尿路梗阻，必要时可行经皮肾造瘘术以引流尿液。②根据病变范围选择不同治疗方案。如病变范围≤患肾1/2，且气体未突破肾脂肪囊者，可行经皮穿刺置管引流术，或者行肾部分切除术［5］，注意经皮引流管口径一定要≥F14，否则脓液黏稠、引流不畅，影响治疗效果;如病变范围＞患肾1/2，且肾周及腹膜后有气体扩散者，应及时行肾切除术是最好的选择。

1 周康容主编.腹部CT［M］．上海:上海医科大学出版社，2000，188－189.

2 Schild HH，Schweden FJ，Lang EK.computed tomograhy urology［M］．New York:Thieme，1992:59 －60.

3 肖芝豹.气肿性肾盂肾炎10例影像学诊断［J］．汕头大学医学院学报，2003，16(2):89 －91.

4 陈忠新.气肿性肾盂肾炎的诊断和治疗［J］．北京医科大学学报，1995，27(1):41 －42.

5 张鸣.气肿性肾盂肾炎的肾部分切除术与肾保留术的比较［J］．临床泌尿外科杂志，2006，40(4):332－338.