喉返神经显露在甲状腺切除术中的应用96例

杨学堂

喉返神经损伤是甲状腺手术的一个常见且严重的并发症，发生率约 0.3 ～ 0.94%［1，2］，对于术中如何防备喉返神经的损伤，还存在一定的争议［3］。笔者回顾96例甲状腺手术中喉返神经显露方法，预防喉返神经损伤效果可靠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 96例患者中，男35例，女61例;年龄17～52岁。单侧甲状腺腺瘤或囊肿68例、双侧甲状腺瘤或囊肿6例、结节性甲状腺肿17例、甲状腺功能亢进5例。行双侧部分切除11例，单侧全切85例。

1.2 手术方法 手术采用颈丛阻滞麻醉或气管插管全身麻醉下，常规显露甲状腺后，先处理上极，断甲状腺悬韧带，注意保护喉上神经，结扎切断甲状腺上动脉后，将腺体牵向对侧，显露甲状腺侧叶背面，处理甲状腺中静脉，推开甲状旁腺于气管食管沟内寻找喉返神经，注意保护甲状旁腺，喉返神经一般在甲状腺下极背面，与甲状腺下动脉交叉，稍加分离一般可找到，向上追踪暴露全程，直到入喉，向下至远离甲状腺下极，即可避开喉返神经切除腺体。

2 结果

96例患者术后均无呼吸困难及窒息发生，3例术后轻微声嘶，约15～30 d声嘶症状消失，查喉镜声带功能正常，疗效满意。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术常见而且严重的并发症。术中显露喉返神经，对预防和减轻喉返神经的损伤有重要意义［4］。笔者近年来行甲状腺手术常规暴露喉返神经，效果很好。笔者体会是:①首先熟悉颈部解剖，尤其是甲状腺周围解剖。②甲状腺外科被膜很薄，无需勉强剥离，但到关键处一定要分离外科被膜，确保在外科被膜内结扎血管，避免损伤神经及甲状旁腺。③甲状腺悬韧带是甲状腺外科被膜增厚并固定于气管上，位于甲状腺上级内侧，切断时一定要靠近甲状腺，避免损伤喉上神经。④甲状腺上血管分前后两组，分离甲状腺上极时不要结扎一组血管后就强行牵拉，一旦甲状腺背面一组血管牵拉撕破，止血很困难。⑤甲状腺中静脉有时缺如。⑥熟悉喉返神经的走形及周围组织关系，正确寻找辨认喉返神经是防止损伤的关键，甲状腺中下1/3处背侧喉返神经多与甲状腺下动脉交织，该部视野清晰软组织疏松，神经走向固定，笔者是切断甲状腺中静脉后，即向下在气管食管沟内分离，甲状腺下动脉位于此处，看到甲状腺下动脉后向内侧稍加分离，即可看到于甲状腺交叉走形的喉返神经。神经色白约0.1～0.2 cm较易辨认。⑦喉返神经有0.5%～1.0%的先天性解剖畸形，即直接发自颈部的喉返神经，称为“喉不返神经”。⑧术中细心操作，避免不必要的出血。不可盲目钳夹组织，特别是喉返神经入喉平面与甲状腺下动脉周围，小心解剖仔细止血，保持术野清晰，并不要使用电刀，同时要保持喉返神经的血供，寻找喉返神经时要从外侧向内侧进行，因为喉返神经血供是由神经内侧进入神经外膜。⑨气管食管沟与喉返神经关系相对稳定，左右喉返神经在颈部走向略有不同，左侧喉返神经紧贴气管食管沟垂直上行，神经多位于甲状腺下动脉后方与之交叉，而右侧喉返神经位于气管食管沟前方偏外，斜向上方。⑩行走于气管与甲状腺下动脉所形成的三角形区域内位置浅表，多行于动脉前方与之交叉。一般喉返神经直行于气管食管及其外侧0.2～1.0 cm层面内［4］。此处喉返神经分支少，血管网少，在此处找到喉返神经后向上、下显露。手术操作简便，损伤风险小。回顾笔者行96例显露喉返神经切除甲状腺手术，体会到甲状腺手术主动暴露喉返神经是避免损伤的最好方法，只要术中严格操作，手术安全且术后很少发生并发症。

［1］李建强，刘奇华，唐自强，甲状腺切除手术中显露喉返神经的意义.中华普通外科杂志，1999，8(2):210-213.

［2］Aburahma AF，Choueiri MA，Carnial and cervical nerve injurys after repeat carotid endarterctomy.J Vasc Surg，2000，32(4):649-654.

［3］张社芹，易文君，李志群，等.喉返神经显露在甲状腺良性病变手术中的意义.中国普通外科杂志，2009，18(5):484.

［4］张诚华，姚清勇，董少良，等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析.中国普通外科杂志，2000，9(6):564-565.