沈宝藩脑出血术后诊治经验

刘远新，孟新玲，房江山，沙迪克，张 磊

脑出血在我国占急性脑血管病的30%左右，急性期的死亡率为30%～40%。幸存者半数以上留有瘫痪、失语等严重后遗症。当前对高血压性脑出血强调采用中西医综合救治的方法，如大量脑出血，血肿占位明显，当采用手术方法及早清除血肿，可尽快消除占位效应，更应及早配用中医中药治疗，减少并发症，争取最大限度地降低病死率和致残程度。

沈宝藩教授是新疆医科大学中医学院教授、主任医师、国家中医药管理局脑病中医证治重点研究室学术委员会委员。沈宝藩教授多年从事中风的中医药治疗研究，积累了丰富的经验，在脑出血术后的治疗中取得了较好的临床疗效。

1 脑出血术后病因病机

急性脑出血属中医出血性中风，其脏腑功能失调，气血亏虚是本病的发病基础。劳倦内伤，忧思恼怒，饮食不节，气候骤变为发病的诱因。在此基础上瘀血痰浊内生或阳化风动，气血逆乱，导致血液溢于脑脉之外，病发为出血性中风，血液于脉外稽留，聚而外瘀肿，血瘀水肿，津液必外渗而疏布失调，化水生痰，痰瘀郁久，久必化热生火，火动生风。风火痰瘀，邪气亢盛，郁积体内，即转化为“毒”；产生瘀毒、痰毒、热毒。毒害脑髓，神机受损，而致窍闭神昏。脑出血采用手术法清除血肿，但瘀血仍必有残留而术中也必伤络脉而致瘀。痰瘀同源，痰瘀互为因果，因瘀滋生痰浊，变证丛生而影响脑窍。其治疗当拟活血化瘀祛痰、熄风醒脑开窍。

2 醒脑开窍汤组方及功效

组成药物：三七粉5g（分三次冲服），当归13g，丹参13g，红花10g，川芎10g，郁金10g，贝母10g，远志10g，代赭石15 g，牛膝10g，陈皮6g，麦芽13g。功效：活血化瘀、祛痰熄风、醒脑开窍。主治：出血性中风、颅脑外伤血肿术后昏迷证。用法：上方为1d量头煎，两煎共煎成400mL分3次鼻饲灌服。

方解：本方三七粉、当归、丹参、红花、川芎活血祛瘀，除脑内瘀肿而止血，促醒神开窍，贝母、郁金、远志祛痰浊而开窍，代赭石镇肝熄风，牛膝祛痰通络引血下行，陈皮、麦芽和胃而调畅气机以助祛瘀而除痰浊。诸药合用共奏活血化瘀祛痰、镇肝熄风、醒脑开窍之效。

辨证加减，风火痰盛（阳闭证）：加羚羊角1g（分3次冲服）、天麻13g、胆南星6g、天竺黄10g；当腑气不通，大便秘结加用大黄粉3g（冲服），通便后即可停服；配服安宫牛黄丸，半丸，每日3次；加用清开灵40mL溶于生理盐水100mL静脉输注，每日两次。

风痰湿盛（阴闭证）：加石菖蒲10g、制南星6g、法半夏10 g、僵蚕10g、天麻13g；腑气不通，大便秘结加酒大黄10g、桃仁13g、莱菔子15g、枳实10g；配服苏合香丸，半丸，每日3次。颅脑外伤血肿清除术后昏迷患者：加水蛭粉1.5g，分3次冲服，血余炭5g，分3次冲服，仙鹤草13g、蒲黄10g。以上各类病证当伴见正虚较甚，防闭证向脱证转化可另煎西洋参15g，分多次灌服。

3 应用体会

3.1 取中西医之长，提高救治率 脑出血为急危重症，必须采取中西医结合有效的综合措施，才能取得最好的疗效，中西医各有长处和优势，必须相互为用，取长补短，以发挥更大的救治效果。脑出血的主要临床病理过程与出血量和出血部位有关。这样可采用脑CT、核磁共振等检查手段来确定脑中风的性质并能定位，必要时采用手术疗法清除血肿，又配用脱水疗法等能够较好地缓解血肿的占位效应挽救生命，也发挥了中医药辨证论治的优势。中医药的治疗可切中病情，能扶正祛邪，或攻补兼施，发挥醒脑开窍的整体调控优势，总之中医与西医，急救与康复相结合，多学科合作，全方位地采取综合治疗措施，发挥综合效能方能提高救治的疗效。

3.2 中医药治疗应及早干预为佳 醒脑开窍汤适用于术后昏迷患者，也可应用于不宜手术或术前的昏迷患者。因为颅内实质的出血即是颅内瘀肿在逐渐形成的过程。“离经之血便是瘀”，脑出血也属于中医的血证范畴。脑中蓄血，血瘀成风，“治风先治血，血行风自灭”。痰瘀互为因果，痰瘀可同病，唐容川谓：“血积既久，也能化为痰水”，张景岳言：“津液血败，皆化为痰”，由此可见，脑出血急性期标实证，中医药的治疗当及早应用，这时当以祛邪为主，使邪去正安。因此，脑出血及早可采用平熄肝风，活血化瘀，祛痰开窍之法。无论阳闭或阴闭证活血祛瘀法为重中之重的大法。因为瘀不除，血不止，变证丛生，目前大多数学者临床观察到脑出血患者于发病后有继续出血。近年来研究认为，现在发现起病1h后出血仍可持续。Brott等［1］报道，至少有38%患者的血肿在脑出血后24h内有扩大，其中多数在3h～4h。少数病后2d～14d内病情加重者也系血肿扩大所致［2］。而脑出血手术后再出血发生率7.82%［3］，脑出血后除了血肿本身的占位性损害外，尚有周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱、血脑屏障受损及血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害。当前公认脑出血应用止血药无效，真如中医学理论所指“出血休止血”，当祛瘀为要，由此可见中医药的治疗方法应及早干预，本方设计中活血祛瘀法为主，取用化瘀药较多，其中三七粉，既能祛瘀而又具有止血功效，尤其当指出的是大量脑出血可及早采用手术清除血肿之方法，对提高救治率是必要的治疗手段，但“术后必留瘀”，“术后必伤气”，因此强调醒脑开窍汤在术后应及早应用，是可以发挥祛邪扶正，标本兼治调控整体优势的作用，为提高救治疗效，为降低致残程度，促进康复是十分必要的。

3.3 重视早期康复和病因治疗 脑中风血肿清除术后的昏迷患者当及早进行中西医结合的早期康复治疗和重视病因的治疗，这对减少并发症、促进早日苏醒和降低致残率，减轻致残程度，提高生存质量是十分必要的。一般认为脑出血患者的救治工作，与康复及病因治疗必须同步进行，早期康复治疗有助于建立脑的侧支循环和改善脑的血液循环及供氧状态，促进自我调节功能的正常恢复，避免各种并发症的发生。大量临床和基础研究说明，脑功能恢复在中风发生后的前3个月最快，因此康复训练也应尽早开始应用早期康复的训练时间，多数学者认为在患者生命体征稳定，神经学缺陷不再发展后48h开始康复治疗，除了经典的运动作业、语言训练等康复手段，而更应当重视中医药整体辨证综合治疗，多年前已被中国康复中心牵头的国家“九五”攻关课题组验证指出康复疗法包括药物内服，针灸、药物外治、按摩理疗等中医药的整体思维康复等疗法，总之及早采用康复疗法，对于改善中风病的偏瘫，痉挛，失语，吞咽、二便功能障碍，情志忧郁等都有较大的功效。

值得指出的是，无论在急救治疗或康复治疗过程中不可忽视对病因的治疗。高血压病患者服用西药降压药稳定血压，提高降压谷峰比值，提高降压平滑指数，改善高血压晨峰现象是稳定血压的重要指标，糖尿病患者注意应用降糖药，控制并稳定血糖，总之对原发病因的控制这不仅有助于醒脑开窍，也是预防复发必不可少的治疗措施。

［1］ Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1997，28（1）：1－5.

［2］ Wijdicks EF，Fulgham JR.Acute fatal deterioration in putaminal hemorrhage［J］.Stroke，1995，26（10）：1953－1955.

［3］ 梁子聪，陈进.高血压脑出血术后患者再出血原因分析［J］.中国中医药指南，2010，8（25）：129.