基于抗心律失常思路，构建中西医防治糖尿病心脏病策略1）

符显昭，喻 嵘，成细华，秦小慧

糖尿病是当今世界上严重影响人类健康的常见病、多发病之一，心血管疾病是糖尿病的主要并发症，糖尿病对心脏的影响是在糖、脂肪、蛋白质等物质代谢紊乱的基础上发生大血管病变、微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变，继而发生心律失常。糖尿病患者心律失常的发生率在40%～75%[1]，临床上甚为多见。糖尿病心脏病的临床表现常无特异性，心律失常是糖尿病心脏病的主要表现[2]，而很多心律失常，如早搏、房颤、室上性心动过速、室性心动过速等在症状上多表现为心悸[3]。抗心律失常药物的致心律失常作用使其在临床上的使用受到限制。祖国医学是通过对心律失常表现出来的心悸进行辨证论治，达到延缓心脏病的发生和发展。因此，结合现代医学，充分挖掘中医治疗心悸经验，对提高糖尿病心脏病的治疗水平具有重要意义。

1 糖尿病心脏病心律失常的发病机制

1.1 糖尿病冠心病导致心律失常 冠心病是糖尿病常见的并发症，以冠心病就诊者合并糖尿病或高血糖状态的比例惊人，糖尿病冠心病临床表现常呈非特异性，有部分以心律失常表现为首发且缺乏典型心绞痛表现。糖尿病冠心病以多支和弥漫性病变多见[4]，多支病变可造成心肌多部位缺血，并通过缩短和延长不同部位心室的不应期而增加其离散度，造成QT间期离散度（QTd）延长，形成多个功能性折返环[5]。另外，糖尿病冠心病可导致供应窦房结相关动脉硬化造成窦房结缺血，也容易导致病态窦房结综合征，产生各种心律失常[1]。因此，糖尿病冠心病是心律失常的常见原因。

1.2 糖尿病心肌病的影响 心律失常是糖尿病心肌病的主要表现，糖尿病引发的代谢紊乱及冠状动脉微血管病变造成心肌缺血、缺氧、心肌细胞凋亡或坏死，导致糖尿病心肌病。表现为心肌细胞内有较多糖蛋白积聚，心肌微血管内有脂质沉积，毛细血管基底膜增厚，血管周围局灶性心肌纤维化，糖基化蛋白及脂质在心肌间质沉聚。心肌间质纤维化以及心肌细胞减少，可导致心肌细胞动作电位的不同步除极、缓慢传导及QT间期延长，QTd增大，易形成折返诱发心律失常[6]。

1.3 糖尿病心脏自主神经功能病变（DCAN） 糖尿病心脏自主神经病变危害严重。由于迷走神经是从延髓发出，而支配心脏的交感神经是从心脏附近脊髓发出，因而迷走神经的副交感神经节前纤维比交感神经长得多，对缺血、缺氧较交感神经纤维敏感，故DCAN中迷走神经受损较早、较重，这样迷走神经对抗交感神经的作用减弱，产生快速型心律失常，同时交感神经的激活增加了正常心肌和缺血心肌的易损性，发生心律失常的几率增加[5]。

1.4 酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是临床常见的糖尿病急性并发症，合并心血管事件时，由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，DKA发生率会增加；大量服用双胍类降糖药物，或心衰造成组织器官血液灌注不良导致低氧血症时可发生乳酸性酸中毒。酸中毒及由此引发的电解质紊乱易诱发心律失常。心衰时，交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RASS）都处于激活状态，儿茶酚胺可通过提高自率性、引起触发活动，容易产生心律失常[1]。

2 糖尿病心律失常的防治措施

2.1 心电图的监测 QTd是心电图（ECG）不同导联间QT时限的差异，反映心室复极的不同步和电不稳定性程度，与心肌损害严重程度相一致，在预测室性心律失常方面有重要价值[7]。糖尿病心脏病患者，包括糖尿病冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病心脏自主神经功能失常等并发症均容易导致QTd延长[2]。因此，临床工作中，要重视对糖尿病患者的心电图检查，包括心率变异性分析（反映自主神经功能敏感的指标）和QTd的监测，便于早期发现、早期干预以期降低心律失常发生率，改善患者预后。

2.2 全面治疗糖尿病心脏病的危险因素 20世纪90年代，国外提出“冰山学说”[8]，认为如果冠心病、高血压、肥胖、高脂血症等相对独立的疾病是海面上一座座冰山的话，胰岛素抵抗就是海面下它们共同的基础，提出“代谢综合征”的概念[9]，强调代谢异常在心血管疾病发生发展中的作用。因此，应该把心血管危险因素综合控制措施从糖尿病扩展至糖尿病前期阶段，即空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）阶段72年中国心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识[10]及2010年心血管疾病一级预防中国专家共识[11]，血糖控制目标制定为：①血糖，空腹血糖3.9mmol／L～7.2mmol／L，非空腹血糖≤10.0 mmol／L，②糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；血脂控制目标制定为：①低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C），未合并冠心病＜2.6 mmol／L，合并冠心病＜2.07mmol／L；②三酰甘油（TG）＜1.7 mmol／L，③高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C），男性＞1.0mmol／L，女性＞1.3mmol／L；血压＜1 3 0／8 0mmHg；体重指数＜2 4 kg／m2。强化糖尿病治疗的全面性就能抑制胰岛素抵抗对心血管的损害，减少心律失常的发生，从根本上防治心血管疾病的发生和进展。

3 充分挖掘心律失常的中医药治疗，提高糖尿病心脏病防治水平

由于抗心律失常药的致心律失常作用使其在临床上的使用受到限制，中医治疗心律失常是通过对心律失常所表现出来的症候“心悸”进行辨证论治。早在秦汉时期，中医对心悸已初步具有诊治体系，《素问·至真要大论》中的“心澹澹大动”和《灵枢·本神》讲的“心怵惕”，从秦汉至明清时期心悸的病因病机及理法方药理论已基本成熟，概括起来，包括以下几个方面。

3.1 气阴两虚 气阴两虚是消渴病并心悸的主要病机[12]，《千金要方·心脏脉论》有“因虚致悸”的论述；《普济方·消渴门》载“麦门冬丸治消渴心烦闷、健忘怔忡”、“天麦冬煎治消渴，惊悸不安”、“赤茯苓煎治消渴心神烦乱”。《太平圣惠方·三痛论》指出消渴之病机乃是肾虚心热，列方78首，治疗消渴出现的心病症状，如人参散治疗“消渴，饮水过多，心腹胀满”，土瓜根丸治“消渴烦热不解，心神恍惚”，天雄散治“消肾，小便滑数，心神烦躁”等，其中，天雄散的方证论述初次体现消渴并发心肾同病的辨证论治，是后世医家治疗糖尿病心肾同治的雏形。

3.2 痰饮 东汉时期，张仲景详述了痰饮为患导致心悸的理论，如《金匮要略·痰饮咳嗽》“水停心下，甚者则悸”，《伤寒论》（第127条）“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，并由此确立了以温化痰饮为主的治疗心悸的原则；如《伤寒论》（第82条）“太阳病……心下悸，头眩，身瞤动……真武汤主之”。其后，历代医家不断完善了痰饮致心悸的发病机制，扩充其治则治法及方药，《丹溪心法·惊悸怔忡》指出心悸“当责之虚与痰”；《丹溪手镜·悸》“凡治悸者，必先治饮，以水停心下……茯苓甘草汤治之”；《血证论·怔忡》“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以跳动不安”；《医宗金鉴·痰饮咳嗽病脉证》“水停心下，甚者病悸，已明其治矣，微饮短气，是水停阻碍呼吸而短也，用苓桂术甘汤以通其阳”。

3.3 心血不足 心血不足，心失所养，易发心悸怔忡。严用和在《济生方·惊悸怔忡健忘门》提出“夫怔忡者，此心血不足也”。《伤寒论》（第102条）“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”，（第77条）“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；《证治汇补·惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚……舍空则郁而生痰，痰居心位，以惊悸之所以肇端也”；《景岳全书·惊悸怔忡》载大营煎治真阴精血亏损，惊悸怔忡等证；《千金方》载归脾汤治心脾两虚，怔忡，短气自汗。

3.4 心脉瘀阻 心脉瘀阻常是消渴病性心病并心悸的致病原因，是由于瘀血阻滞，心脉不畅，心失所养所致病[12]。王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》中指出：“心慌心跳，用归脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀汤）百中”。可见活血化瘀法治疗心悸的作用所在。

4 前景与展望

西医明确何种心律失常必须治疗，何种心律失常可不治疗以减少致心律失常作用，中医则趋于全面综合治疗患者，通过对各种心律失常所表现出来的心悸各种证候，进行辨证论治，从根本上说，是通过治疗心律失常而达到预防和延缓糖尿病心脏病的进展，超越了治疗心律失常的作用。中医要借助西医现代的器械和手段，如通过监测心电图，尽早发现一些在症状方面不表现为心悸的心律失常，扩充心悸的治疗范围以早期干预糖尿病心脏病进展。中西医结合，一方面能减少西药用量从而减少抗心律失常的致心律失常作用；另一方面能扩充心律失常的治疗范围，使导致糖尿病心脏进展的潜在因素消灭在萌芽状态，其效力远远大于治疗心律失常的本身。

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