分阴阳辨治痤疮临床心得

吴小红，王煜明

（中国中医科学院广安门医院，北京100053）

痤疮（粉刺）是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。笔者临床多年实践发现，痤疮患者中以热证为主者并不多，临床寒症痤疮也不少见。故遵《内经》“察色按脉先别阴阳”之旨，主张辨治痤疮首分阴阳。

《素问·生气通天论》“汗出见湿，乃生痤疿。……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。此学说为阴证痤疮的辨治提供理论依据。卫阳郁遏、寒凝血瘀为此类痤疮的病机，临床采用辛温通阳和营法治疗，每获良效。

笔者认为在临床实践中还应该遵循两个原则，一则参古今学说；二则以证侯为准，灵活机变。

痤疮好发于颜面部，面部乃人体最高处，阳气最为旺盛。阳气在人体内起着温煦、推动、固摄的重要作用，故《素问·生气通天论》篇云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。《素问·阴阳应象大论》之“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏”；汉代张仲景的《伤寒论》创立的汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，其中温法即温扶阳气之法，是《伤寒论》整个治疗法则中始终贯穿的基本大法。人体内的阳气通过正常的升降出入布运流行，来发挥其温煦、固摄等各种功用，一旦运行不畅，即“阳气”郁遏，就会产生疾病，因此，需要一些辛温发散药来疏通“阳气”。“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，在临床上，阳气不通往往因为阳气不足，因此应当注意通阳和温阳两法的结合。《素问·生气通天论》云：“寒薄为皶，郁乃痤”，说明了痤疮病机也有阳郁及寒凝。采用温通阳气方法治疗痤疮临床上也可取得较好疗效。

中医认为，风性上行，痤疮病因往往夹风湿热、风寒等。因此，在治法上，解表发汗法应该是痤疮常见的治法，正如《内经》云：“汗之则疮已”，凡壅阻于皮肤血脉之间的毒邪可随汗而散，常用的辛凉解表药，如桑叶、蝉衣、牛蒡子、银花、连翘、柴胡、白蒺藜等。辛温解表药，如荆芥、防风、麻黄、桂枝、生姜等。

温阳多采用甘温益阳之品，如制附子、干姜、桂枝等。制附子为“药中四维”之一，辛甘大热入命门，通行十二经脉，补下焦元阳之虚。汪昂《本草备要》：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理以逐在表之风寒；引温暖药达下焦以祛在里之寒湿”。通阳则以辛温解表之属，如炙麻黄、桂枝、防风。朱良春老先生指出，麻黄乃辛散、透邪之良药，能温，能通；桂枝可通阳化气，即可温阳，又可通阳；防风辛温，祛风解表助通阳气，在临床中，温、通药物即可单独使用，也可联合使用，关键在于正确辨证。

痤疮的阴阳辨证，笔者认为以皮损为主，参考全身辨证。西医常用Pillsbury及国际改良痤疮分级法把痤疮依病情严重程度分为四级[1]，其中轻、中度仅有粉刺和丘疹脓疱，病位较浅，辨证为阳证痤疮；而重度出现了囊肿、结节和瘢痕者，病位较深，辨证为阴证痤疮，而此类痤疮患者往往怕冷、怕风，手足冰冷，月经后错及痛经，舌质淡胖苔薄白，脉沉细。治疗上除了温通开郁外，往往也用到炮山甲、全虫等虫类药，以搜风通络。辨证准确，往往疗效明显，对于Ⅳ度（重度）痤疮往往1～2周即可见效，明显优于异维A酸胶丸。

阴证痤疮：临床症见痤疮以囊肿、结节为主，皮损局部漫肿无头，酸痛无热，皮色暗红或不变，口中不渴，舌淡胖苔白，脉沉细者。治则：温阳补血，散寒消结。采用阳和汤加减。本方出自《外科全生集》[2]，其中鹿角胶填精补髓，借血肉有情之品助熟地以养血。炮姜、肉桂温通经脉以解散寒凝，麻黄开腠理以达表；白芥子祛皮里膜外之痰，临证常用全瓜蒌、半夏、黄芩、蒲公英燥湿解毒化痰，熟大黄通滞，丹参养血活血散结，与温补药同用，可使补而不腻。生甘草解毒以调和诸药。全方一以温补营血不足，一以解散阴凝寒痰，使其阴破阳回，寒消痰化。用于结节囊肿性痤疮属于寒凝痰瘀证者，临证每获良效。而痈疽属于阳证，局部红肿热痛，舌质红苔黄腻者；或者阴疽已经破溃，气血皆伤；或者阴虚有热者均不适合。

半阴半阳证：痤疮证属于半阴半阳之间，结节或囊肿，漫肿微痛，色淡红，热不重，溃而不透，舌淡胖苔白，脉细滑。治疗应以补气透托、和解少阳为主，方用大、小柴胡汤等加减。此类患者往往月经前面部皮损加重。其中柴胡、黄芩一散一清，共解少阳之邪；半夏化痰散结，参、草补气，扶正以助驱邪，又可实里而防邪深入；姜、枣调和诸药。临证往往加全瓜蒌宽胸化痰，蒲公英、地丁等清热解毒，丹参、山楂等活血散结，共奏和解少阳，活血化痰散结之效。此类患者往往伴有脾气急躁、或性情内向，胸胁苦满，心烦眠差等少阳枢机不利的症候，其中舌苔薄白是小柴胡证症候关键，如果舌苔厚腻则考虑痰湿重，需要解表攻里，选用大柴胡汤。此病机关键往往气虚证不明显，而以少阳、阳明实热证为主，伴有口干、口苦、口臭、胸满便秘等热证表现，大柴胡汤加减，即小柴胡汤去参、草，加大黄、枳实、芍药而成。既可以和解少阳，又可以通腹泄热。临证也可以配合瓜蒌、山楂、丹参、蒲公英等解毒活血、化痰散结。

综上所述，痤疮辨证首先应分别阴阳，其次可结合脏腑、经络等辨证，并配合饮食、睡眠、情绪、月经和工作的综合调节。总之，四诊合参，辨证准确并配合全身整体状态的调节才能效如桴鼓。

典型病例介绍：患者女，32岁，已婚已育，2011年3月11日初诊。患者面部及下颌散在丘疹、结节及囊肿，皮色或暗红色，部分皮疹可见脓头，溃而不破，无痒痛，伴有畏寒，乏力，手足冰冷，饮食正常，大便偏稀。经来腹痛3年，量尚可、色黯、时有黑块，经中西医多方治疗，效果不明显。舌淡胖大，边有齿痕、瘀点，苔白厚腻，脉沉细。辨为阳虚寒凝，气虚血瘀。治宜温阳补气，散寒活血。方用阳和汤化裁：炙麻黄6 g，白芥子 10 g，熟地黄 20 g，炮姜 6 g，肉桂 3 g，全瓜蒌 30 g，丹参 20 g，蒲公英 30 g，苍术 15 g，益母草 15 g，当归 15 g，苦参15 g，黄芩 12 g，生黄芪 30 g，川芎 12 g，生甘草 10 g。7 剂，水煎服，1剂/d。二诊：药后患者丘疹明显减退，囊肿变浅，结节缩小，舌质淡红，苔白，苔厚腻稍变薄。原方减黄芩为10 g，续服14剂。三诊：患者丘疹大部分消退，脸上观之如平，无明显痛经。舌尖红质淡，苔薄白微腻，守二诊方续服7剂。四诊：诸症皆消。随访半年，痤疮、痛经均未复发。

按：本案患者痤疮、痛经同时兼有，病症虽异，病机则一。综合四诊，当属阳气不足，气血不充，外受寒湿，以致气滞血凝，经络阻隔。属于阴证痤疮，故不囿常规治法，而以阳和汤温阳化气、散寒活血为主；熟地以养血；炮姜、肉桂温通经脉以解散寒凝，麻黄开腠理以达表；白芥子祛皮里膜外之痰，临证常配合苍术、苦参、全瓜蒌、黄芩、蒲公英燥湿解毒化痰，益母草化瘀通滞，黄芪、当归、川芎、丹参补益气血，活血通络；与温补药同用，可使补而不腻。生甘草解毒以调和诸药。方中诸药相合，共奏温阳补血，散寒消结通络之功。俾温通阳气，活血解毒，则痤疮、痛经均愈。

［1］赵辨.临床皮肤病学[M].第3版.南京：江苏科学技术出版社，2011：1166.

［2］顾伯康.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1986：28.