动脉溶栓术后动脉压迫器止血引起皮下血肿的原因及护理策略

杨瑾 潘慧 陆晨辉 曹传武 钱佳 张家兴 李茂全

杨瑾, 潘慧, 陆晨辉, 等. 动脉溶栓术后动脉压迫器止血引起皮下血肿的原因及护理策略[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(2): 132-134.

介入技术治疗下肢动静脉血栓，是最有效的方法之一。而股动脉因具有粗直、固定、搏动明显及便于穿刺等特点，成为介入手术入路的首选[1]。介入术后穿刺部位恰当的止血，不仅能减少外周血管并发症的发生，减轻患者长时间制动卧床的痛苦，还能减轻医务人员的工作负担，提高工作效率[2]。笔者对同济大学附属第十人民医院介入科接受下肢股动脉穿刺置管行动脉溶栓术患者，术后应用动脉压迫器压迫股动脉，引起皮下血肿的原因进行回顾性分析，寻找护理对策，减少和预防其发生。

对象与方法

1.一般资料：选择2009 年1 月—8 月在同济大学附属第十人民医院介入科接受下肢股动脉穿刺置管行动脉溶栓术，并于术后应用动脉压迫器止血的32 例患者作为研究对象，其中，男性20 例，女性12 例；年龄44～87 岁。

2. 动脉压迫器使用方法：采用ZXD-5B 动脉压迫止血器（杭州山友医疗器械有限公司）止血，动脉压迫止血器主要由固定胶带、仿生压板、基座、螺旋手柄和刻度盘组成。①使用前检查动脉压迫止血器，以确保在运送和处理过程中没有任何损坏。②动脉溶栓术后即刻确认足背动脉搏动是否正常，后将动脉鞘退出2 cm，在穿刺点上覆盖4 寸无菌纱布块2 张。③顺时针旋转螺旋手柄1～2圈，使基座延腹股沟方向，将仿生压板加压压在股动脉穿刺点上，并将固定胶带一根围绕腰部顺势加压箍紧另一根于大腿根部环绕加压箍紧并黏牢。胶带固定时必须保证螺旋手柄和仿生压板成90°垂直。④顺时针旋转螺旋手柄6 圈左右（螺旋手柄每旋转1 周，压板的上下距离变化为4.0 mm），通过压板增加对止血点的压力。⑤拔除动脉鞘，通过透明基座观察穿刺点有无出血，酌情加压，调节螺旋手柄加压至目测穿刺点不渗血，压力以能触到足背动脉搏动为宜。⑥如螺旋手柄整体顺时针旋转超过12 圈，应慎重对待注意观察。⑦检查足背动脉搏动情况，此时患者足背动脉搏动应为略减弱不消失。⑧2 h 后第1 次松解，逆时针旋转螺旋手柄半圈，以不出现出血或血肿为原则。如患者出血或血肿，则顺时针旋转螺旋手柄直至不出血。⑨在第1 次松解后每隔2 h 松解1 次，每次逆时针旋转螺旋手柄0.5圈。⑩拔除动脉鞘管约6 h后可平移下肢、缓慢翻身，8 h 后逆时针旋转螺旋手柄至完全松解。患者可缓慢翻身，并可摇高床头至45°，观察0.5 h后无出血则可解除压迫器，指导患者卧床休息至术后24 h 后方可下床活动[3]。

3.观察指标：①未发生皮下出血，即取下加压止血装置后穿刺点周围无渗血、无皮下瘀斑；②渗血，即患者包扎完成后有新鲜血液间断性渗出，并形成局部淤血面积≤5 cm2；③血肿，即取下加压止血装置后局部淤血面积≥5 cm2。

结果与讨论

1. 止血情况：8.5 h 后解除动脉压迫器，未发生皮下血肿22 例，发生皮下血肿10 例；局部淤血面积≤5 cm2者有2 例，局部淤血面积≥5 cm2者有8 例。

2.出血原因：①出凝血时间延长，导致皮下血肿3 例；②患肢活动导致压迫器位移，引起皮下血肿5 例；③穿刺点位置过高致使动脉压迫器固定欠妥，引起皮下血肿2 例。

3. 出凝血时间延长的处理：介入术中使用尿激酶25～50 万U 进行溶栓治疗，术后给予低分子肝素钠注射液（速碧凝）6150 U/12 h 皮下注射继续抗凝治疗。在使用这些药物时，护士会遵医嘱对患者每6 h 进行一次抽血检测出凝血时间，并将检验结果及时报告床位医生。一旦发现检验结果中活化部分凝血激酶时间（APTT）超过正常值2.5 倍以上、纤维蛋白原（FIB）＜1.0 g/L 时，应立即停止抗凝治疗[4]。由于低年资护士的临床经验不足、未能及时掌握溶栓术后的观察要点和特殊检验指标、未能及时向床位医生及时报告化验危急值等原因，上述3 例患者出现PT、APTT 时间延长2 倍以上，护士仍按常规每隔2 h 松解1 次动脉压迫器，导致患者出现了皮下血肿。

为了减少和预防以上术后并发症的发生，加强低年资护士的专科培训，制定相关介入治疗的护理操作规范流程等显得尤其重要。例如，督促责任护士严密观察患者的神志、血压，患肢皮肤温度、颜色，足背动脉搏动等情况；定时复查出凝血时间全套，在每隔2 h 松解1 次压迫器之前护士都需查看最近一次的出凝血时间报告，在确认无异常的情况下，再为患者松解动脉压迫器，并正确记录护理记录单和严格执行交接班制度等，这些都是有效减少术后并发症的手段。

4.患肢活动导致压迫器位移的处理：动脉压迫器的固定依靠的是两根固定胶带及仿生压板在大腿根部进行固定，但大腿的周径上宽下窄，所以要求患者在使用动脉压迫器期间需患肢制动并绝对卧床休息。但患者从手术室返回病房时，因搬运过床、安置体位、床上如厕、患者不自觉的活动患肢等原因，动脉压迫器会向膝关节位移，或压迫器的旋转手柄发生倾斜不能垂直作用于穿刺点，从而导致动脉压迫器按压位置偏移不能达到压迫止血的效果，有5 例患者出现了皮下血肿。

对于以上因素导致的皮下出血，需要护士通过与患者的有效沟通，做好入科宣教和围术期的健康宣教等内容，从而减少其发生率。例如，从患者的术前准备开始，向患者简单说明动脉溶栓介入治疗的方法、术后应用动脉压迫器的目的，以及指导并协助患者练习床上如厕等；在患者术后返回病房时，在护士的指导下，护士协同护理人员为患者过床，向患者及家属解释安置固定体位的必要性，让患者主动配合护士为其安置正确和舒适的体位，并在取得患者及家属同意的情况下，采用约束带固定好穿刺侧下肢，确保患肢保持伸直位制动，检查动脉压迫器固定是否妥当、有无松脱、穿刺点有无渗血、远端足背动脉搏动情况等。

5.穿刺点位置不当的处理：操作者在选择穿刺点位置时未考虑到压迫器的装置原理，选择了腹股沟位置较上方的位置穿刺，而腹股沟上方的皮下脂肪堆积较厚，相对于腹股沟下方的位置较不平整，导致术后应用动脉压迫器时无法做到垂直固定螺旋手柄，不能起到加压止血的作用，导致患者术后返回病房后形成皮下血肿。

对于这类原因造成皮下血肿的病例，护士无法通过护理干预来减少或预防其发生，但对于已发生了皮下血肿的患者，护士必须给予相应的护理措施，使血肿局限、吸收，并减轻患者因血肿引起的肿胀、疼痛等不适。例如，形成皮下血肿24 h 内使用冰敷，24 h 后用金黄如意散加上热敷的方法，起到止血、消肿、散结、止痛、促进血肿吸收等作用[5]。

根据以上的原因分析得到的结果，80%血肿的发生是与护理有关的，可以通过护理干预来减少其发生率。但客观因素不可避免，例如穿刺部位的选择、急诊介入时无法及时进行健康宣教、溶栓治疗期间抗凝药物的常规使用等等，致使动脉压迫器在临床使用中无法取代常规加压包扎止血的方法。但在使用特殊药物（如注射利卡汀、唯美生等）时，应用压迫器止血的方法，较常规包扎方法缩短了医护人员接触特殊药物的时间，而在临床中继续使用。

本组患者共有10 例发生皮下血肿，但未进行切开引流。其原因包括以下几方面：①早期发现，介入术后的严密观察，可以有效预防或减轻患者溶栓术后皮下血肿的发生。笔者单位相关护理规定是：定时观察每30 min 1 次，共4 次，之后每2 h 1 次，内容包括穿刺点是否有渗血渗液；动脉压迫器是否发生位移，是否固定妥当；患侧肢体的皮温感觉皮肤颜色是否异常；患侧肢体的末梢动脉搏动是否正常。②对于8 例小于10 cm 的血肿，因本组患者未出现巨大血肿，所有患者都采取保守治疗的方法，具体包括改用常规加压包扎止血方法，应用物理方法在形成皮下血肿24 h 内，使用冰敷；24 h 后，用金黄如意散加上热敷，促进血肿吸收等。8 例血肿≥5 cm 的患者，术后经过保守治疗，血肿未出现继续变大的情况，术后1 周观察，血肿都被局限或消散吸收。患者的患侧肢体运动感觉功能未见异常。

总之，动脉溶栓介入治疗的患者术后发生穿刺点皮下血肿的预防，重要的是患者围手术期护理及巡视观察。术前患者的入科宣教和专科知识指导，术后严密周到的观察及有针对性的护理，从而达到降低皮下血肿的发生率，减轻患者痛苦，促进其早日康复的目的。

1 Yiğit F, Sezgin AT, Erol T, et al．An experience on radial versus femoral approach for diagnostic coronary angiograpby in Turkey.Anadolu Kardiyol Derg, 2006, 6(3): 229-234．

2 高振华, 葛莉娜, 李小艳, 等.血管介入术后穿刺部位压迫止血方法的探讨.中国实用护理杂志, 2007, 23(33): 55-56

3 Muller DW, Shamir KJ, Ellis SG, et al. Peripheral vascular complications after conventional and complex percutaneous coronary intervenetional procedures. Am J Cardiol, 1992, 69(1): 63-68．

4 尹芳, 黄琪, 龙婷.下肢静脉血栓介入治疗术42 例护理体会.昆明医学院学报, 2010, 31(10): 163-164.

5 孙利群, 胡琳. 如意金黄散外敷治疗外周中心静脉置管后静脉炎的效果观察. 当代护士(学术版), 2006, (11): 74-75.