原发性肝癌合并梗阻性黄疸介入治疗的效果分析

冯对平 谢春明 杨敏玲 庞宁东 陈毅 李志强 苏泽文

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma ，HCC）起病隐匿，是一种严重危及患者生命的疾病。HCC合并胆管内癌栓或肿瘤侵袭、淋巴转移等因素导致的梗阻性黄疸，临床治疗棘手，严重影响进一步提高疗效、延长生存期。采用经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），结合肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、消融等微创的治疗方法，可取得一定的疗效，延长生命并提高生活质量，已成为姑息性治疗HCC 合并梗阻性黄疸的重要方法[1]。本研究收集33 例（2001—2010年）患者临床资料进行回顾性分析，探讨介入治疗HCC 合并梗阻性黄疸的价值及影响疗效的因素。

资料与方法

一、一般资料

本组33 例HCC 合并梗阻性黄疸患者，其中男性28 例，女性5 例；年龄37～77 岁，中位年龄60 岁。全部患者均由B 型超声（简称“B 超”）、CT、MRI 及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）结合肝炎病史及甲胎蛋白（AFP）检查临床诊断为HCC。所有患者均伴有不同程度肝内胆管扩张，24例患者有乙型肝炎病史。

患者临床表现主要有皮肤、巩膜黄染，进行性加重，慢性病容；所有患者均伴有不同程度的厌食、恶性、呕吐、发热及乏力等症状。PTBD 术前1 d、术后1 周及术后2 周分别检查肝功能，并给与保肝、退黄、支持治疗。根据患者一般情况及实验室指标改善程度，决定是否及何时行TACE 治疗。

二、治疗方法

术前取得患者及家属的签署由本院伦理委员会批准的知情同意书。在DSA 监视下进行PTBD，采用右腋中线（右入路）或剑突下入路（左入路），如梗阻部分达左右肝管则同时进行左、右肝内胆管穿刺，穿刺成功后造影并根据造影结果进行外或内外引流；如需要内支架置入行内引流，则在1 周后复查患者肝功能，待肝功能及患者一般情况好转后进行。

PTBD 后1 周、2 周分别检查肝功能1 次，根据实验室检查结果并结合患者一般情况改善程度，决定是否进行TACE。行TACE 的患者均经股动脉采用Seldinger 穿刺法穿刺，成功后将导管超选择插至肝肿瘤供血动脉进行TACE。

三、统计学处理方法

使用SPSS15.0 统计学软件进行数据分析，PTBD 治疗前1 d、治疗后1 周、治疗后2 周的实验室检查结果，包括血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、血清总胆红素（TBIL）、血清直接胆红素（DBIL）比较，采用重复测量方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、技术成功率

本组所有患者均先行PTBD（图1）以解除黄疸对肝功能的损害，技术成功率达100%。7 例患者在PTBD 后1 周进行胆管内支架置入术。33 例患者中28 例进行了1～6 次不等的TACE 治疗。PTBD入路：右腋中线入路18 例，剑突下左肝管引流6 例，双侧引流9 例。患者平均住院时间21d，最短9d，最长34 d。

二、患者PTBD 后肝功能改善情况

患者PTBD 术后检查肝功能，结果按照Child-Pugh 分 级：A 级14 例；B 级16 例；C 级3 例。PTBD 治疗前1 d 及术后1 周、2 周血清ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL 检查结果见表1。ALT正常值0～40 U/L；ASL 正常值0～40 U/L；ALB 正常值35～45 g/L；TBIL 正常值0～20 μmol/L；DBIL正常值0～10 μmol/L。AST 术前1 d 与术后1 周相比较统计学检验F=9.298，P=0.008，术前1 d 与术后2 周相比较统计学检验F=14.614，P=0.001，术后1 周与术后2 周相比较统计学检验F=0.199，P=0.662；ALT 术前1 d 与术后1 周统计学检验F=12.294，P=0.003，术前1 d 与术后2 周统计学检验F=9.586，P=0.007，术后1 周与术后2 周统计学检验值F=9.298，P=0.008；ALB 术前1 d、术后1 周及术后2 周相比较统计学检验值F=0.616，P=0.564；TBIL 术前1 d 与术后1 周统计学检验F=16.310，P=0.001，术前1 d 与术后2 周统计学检验F=48.763，P=0.000，术后1 周与术后2 周统计学检验F=11.19，P=0.004；DBIL 术前1 d 与术后1 周统计学检验F=23.293，P=0.000，术前1 d与术后2 周统计学检验F=38.627，P=0.000，术后1 周与术后2 周统计学检验F=8.063，P=0.012。

表1 PTBD 治疗前后实验室检查ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL 的检查结果比较（x-±s）

三、PTBD 延长生存时间、提高生活质量

本组大部分患者（84.84%，28/33）PTBD 后TBIL 下降，患者皮肤瘙痒症状逐渐消失，化验肝功能改善后对28 例患者进行了1～6 次不等的TACE治疗，平均进行TACE 治疗1.4 次，恶心、厌食及乏力等症状明显改善，术后随访，生存期最长23个月，平均8 个月，1 年生存率达54.55%（18/33），延长了生存期。其中5 例患者由于肝硬变合并肿瘤侵袭、淋巴转移等原因，PTBD 后主要由于血清总胆红素无明显下降，肝功能无明显改善，后继发肝功能衰竭、多器官功能衰竭、消化道出血等并发症，而于术后3 个月内死亡。

图1～4 HCC 并肝门胆管内癌栓患者，PTBD 术后1 周行TACE。图1 为经皮肝穿刺胆管造影，示肝门肝总管内癌栓致充盈缺损；图2 示沿着导丝置入内支架于肝总管狭窄处；图3 为患者行PTBD 术后再进行TACE治疗，经肝动脉造影可见肝内肿瘤染色病灶；图4 为PTBD 和TACE 双介入后可见肝总管内置入的内支架、尚未拔除的外引流管，以及TACE 后肝内肿瘤病灶内沉积的高密度碘化油

讨 论

本组33 例患者PTBD 采用右腋中线、剑突下或经左右肝胆管同时穿刺引流，根据Ueda 等[2]报道，肿瘤侵袭位于肝总管、是否侵及左右肝管及肝内二级胆管分支应该分别采用经右、左或左右同时进行引流以更好缓解黄疸。放置支架时机，不同研究说法不一[3-4]，笔者认为，患者胆管梗阻同时有胆管感染，应先放置外引流或内外引流，待黄疸减轻、炎症控制后，一般在1 周后再放置支架。本组7 例患者置入金属内支架引流，均在充分引流1 周后使得患者肝功能和一般情况明显好转后施行。PTBD 后1～2 周，经保肝、退黄治疗患者黄疸逐渐消退、肝功能改善，进行TACE 治疗比较合适。因为本组患者先后行PTBD 及TACE 的双介入治疗而延长了住院时间，使得平均住院时间达21 d ，但患者生存质量、生存时间得到了明显提高和延长。

虽然有研究认为，PTBD 对于降低患者血清TBIL 作用非常有限[5]。但本研究结果说明，PTBD可提高HCC 并梗阻性黄疸患者的生存质量，并延长生存期。随着PTBD 技术的成熟及熟练应用，对于不论肿瘤侵入胆管形成癌栓，还是肿块直接压迫或淋巴转移所致胆管外压致梗阻性黄疸的患者，PTBD治疗能够解除梗阻[6]，可缓解胆红素对机体的损害、改善肝功能、提高生存质量、延长生存期。本组28例HCC 并梗阻性黄疸患者经PTBD 治疗后肝功能显著改善而进行TACE 治疗，患者生存质量得以提高，并获得相对较长的生存期，1 年生存率达54.55 %。

本研究中HCC 并梗阻性黄疸患者经PTBD 治疗后，大部分患者肝功能明显改善，ALT、AST在PTBD 后术后1 周即明显改善，而术后1 周和2 周比较差异无统计学意义，说明ALT 和AST 在PTBD 后迅速改善，TBIL、ALB 是肝功能的重要指标，代表血液中毒素浓度、肝脏解毒功能及蛋白合成功能。本组患者TBIL 平均值在PTBD 后2 周较术前1 日下降了57.42%，胆红素在解除梗阻后明显降低，且PTBD 术后2 周较术后1 周胆红素继续下降，差异有统计学意义，说明胆红素下降是相对缓慢的过程，随着时间的推移，胆红素仍可得到继续改善。因此，TACE 或内支架置入等治疗需要考虑胆红素的改善程度。而ALB 从PTBD 前29.45 g/L升至术后2 周的32.09 g/L，PTBD 结合TACE 不失为HCC 并梗阻性黄疸理想的姑息治疗措施。PTBD解除黄疸后，肝内及胆管内（部分胆管内癌症血供源自肝动脉）瘤体不同程度缩小可减轻对胆管压迫，改善梗阻性黄疸。虽然肝门部肝癌侵袭及肝门淋巴转移引起的梗阻性黄疸患者常常伴有肝硬变，肝功能储备差，影响肝功能的恢复，但随着肝癌治疗水平提高和技术的娴熟应用，PTBD 结合TACE 提高了HCC 并梗阻性黄疸患者的生存期和生存质量，本组患者PTBD 术后2 周胆红素下降了57.42%，卢再鸣等[6]研究报告了TBIL 亦下降了30%以上。

文献报道19%～40%的HCC 在就诊时已出现黄疸[7]，HCC 并胆红素异常升高，常见原因为肝硬变、肿瘤对肝实质广泛破坏，也发生于肿瘤浸润、转移到胆管内致胆管内癌栓，或随着肿瘤进展侵犯胆管及肝门淋巴转移等引起的梗阻性黄疸。随着病情的进展，不能截然分开黄疸升高是以直接胆红素还是间接胆红素升高为主，本组大部分患者均伴有不同程度的肝硬变伴发间接胆红素升高，而肝硬变后肝功能储备差，当HCC 并梗阻性黄疸时，不同程度的的肝细胞性黄疸加上癌肿侵袭、转移引起的梗阻性黄疸，加重了肝功能的损害。这时不论手术或介入微创等治疗手段均十分棘手。虽然PTBD 可解除梗阻性黄疸，由于肝脏功能储备差而影响肝功能恢复，常常继发多脏器功能衰竭而影响疗效及预后。本研究PTBD 后3 个月内死亡5 例，死亡原因主要由于胆红素下降及肝功能改善不满意，后继发肝功能衰竭、多器官功能衰竭、消化道出血等并发症而死亡。因此，对肝功能Child-Pugh 分级在C 级和B级近C 级的患者，是选择PTBD 还是仅姑息对症治疗患者获益更大，需要仔细分析实验室指标，了解肝功能情况，评价即使解除梗阻性黄疸，是否能有效改善肝功能。本研究提示HCC 并梗阻性黄疸患者PTBD 治疗需要考虑肝功能储备及恢复对疗效及预后的影响。

通过本组患者的总结分析，可以观察到PTBD结合TACE 可有效提高HCC 并梗阻性黄疸患者的生存质量、延长生存期，但对肝功能Child-Pugh 分级在C 级和B 级近C 级的患者需谨慎，本研究HCC并梗阻性黄疸患者属于晚期肝癌，一般预后不良，部分患者放弃治疗，部分患者肝功能Child-Pugh 分级在C 级，不能接受治疗，研究样本量相对较少，有待更大样本的后续研究更系统全面的总结并与其他治疗方法进行比较，为肝功能储备差的HCC 合并梗阻性黄疸患者选择合适的治疗方案提供参考。

1 Inal M, Akgul E, Aksungur E, et al. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction: unilobar versus bilobar drainage. J Vasc Interv Radiol, 2003, 14(11): 1409-1416.

2 Ueda M, Takeuchi T, Takayasu T, et al. Classification and surgical treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) with bile duct thrombi.Hepatogastroenterology, 1994, 41(4): 349-354.

3 翟仁友, 王剑锋, 戴定可, 等. 肝癌合并梗阻性黄疸的介入治疗.中国介入影像与治疗学, 2006, 3(2): 81-83.

4 施海彬, 刘圣, 王杰, 等. 双途径介入治疗原发性肝癌合并梗阻性黄疸. 介入放射学杂志, 2003, 12(5): 352-354.

5 Lee JW, Han JK, Kim TK, et al. Obstructive jaundice in hepatocellular carcinoma: response after percutaneous transhepatic biliary drainage and prognostic factors. Cardiovasc Intervent Radiol, 2002, 25(3): 176-179.

6 卢再鸣, 梁宏元, 孙巍, 等. 肝癌合并胆管癌栓经皮介入引流治疗的临床疗效观察. 中华放射学杂志, 2010, 44(3): 303-307.

7 Lai CL, Lam KC, Wong KP, et al. Clinical features of hepatocellular carcinoma: review of 211 patients in Hong Kong. Cancer, 1981,47(11): 2746-2755.