无症状HIV感染期病程进展影响因素及中医药研究思路

刘学伟，何英，王文鹤

（河南中医学院第一附属医院，郑州450003）

艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 感染引起，机体从HIV感染到AIDS发病，大致经过3个时期：急性感染期、无症状期、艾滋病期，其中无症状期持续时间最长，感染者数量最多，该期已成为中医药治疗艾滋病的黄金切入点[1]，以期通过中医药的早期干预提高感染者的生存质量和机体的免疫功能，控制无症状HIV感染者发病进程，延缓发病时间。目前该期的病程进展影响因素及中医药干预已成为医学界研究的热点，笔者就此作一阐述。

1 无症状HIV感染期病程及影响因素的研究

对无症状期的具体持续时间说法不一，有6～8年说[2]，有 8～10年说[3]。也有根据 CD4+T 淋巴细胞计数的下降速度进行推算，发现此部分感染者从感染HIV到AIDS发病，需要经历13～21年[4-5]。

国外专家根据HIV感染者无症状期的长短将艾滋病分为3类，即长期无进展者（long-term nonprogress，LTNP）、普通进展者（typical progress）和快速进展者（rapid progress）。其中，在感染HIV的人群中，有一部分患者虽然感染7～10年以上，而且没有服用抗病毒药物，但是他们外周血的CD4+T淋巴细胞计数仍可大于500个/mm3，病毒载量很低或测不到，这样的患者被称为长期无进展者[6]。对无症状期或LTNP病程进展影响因素的研究对于疫苗的研制、评价药物疗效、判断预后等有着重要作用。目前普遍认为无症状期持续时间的长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养条件及生活习惯等因素有关，主要有以下两个方面。

1.1 宿主免疫学和遗传因素 研究证实，HIV/AIDS患者淋巴细胞亚群的免疫病理改变是反映机体免疫状态和病情进展的最重要指标[7-8]。CD38是T细胞活化的膜表面标志之一，对于CD4+T淋巴细胞相对正常的HIV感染者，如果其CD38表达的水平较高可很快发展为AIDS；对于CD4+T淋巴细胞低下的HIV感染者，如果其CD38表达的水平较低其病情也可保持稳定[9]，焦艳梅等[10]的研究也证实了这一点。张宏伟等[11]研究结果显示，LTNP组HIV-1 gag特异性CD8+T细胞应答的强度和宽度均显著高于AIDS组（P＜0.01），HIV-1 gag特异性 CD8+T 细胞在抑制疾病进展方面可能具有保护作用。

宿主遗传因素对疾病进程有着重要影响，国外在对LTNP机制的研究发现，欧美白种人因缺乏辅助受体CCR5和CXCR4而对HIV感染产生抵抗或延缓疾病进程，而这些受体或其配体的基因突变CCR2-64I、SDF1-3′A 和 CCR5△32 亦可能保护宿主，延缓病程的发展[12-16]。张子宁等[17]对中国HIV/AIDS患者进行了研究，CCR5及CXCR4在T淋巴细胞上的表达与疾病进展密切相关。姜拥军等[18]研究认为HIV/AIDS患者自然杀伤（NK）细胞表面趋化因子受体CCR5和CXCR4在NK细胞上表达的变化与疾病的不同阶段密切相连，长期不进展者趋化因子受体CCR5的低表达可能是疾病长期不进展的原因之一。

1.2 病毒学因素 病毒载量与机体的CD4+T淋巴细胞呈负相关，为判断疾病进展、治疗效果和预后的重要指标，同时毒株类型、病毒的生物学特性和病毒变异等也与疾病进展有着重要关系。王淑华等[19]认为HIV-1Nef蛋白各种形式的突变可通过影响HIV病毒致病性、复制能力、免疫细胞激活、信号转导及细胞凋亡，干预病毒与宿主间相互作用，影响HIV感染后的疾病进程。HIV的Vpr基因的产物，诱导CD4+T淋巴细胞的凋亡，促进疾病的发展；Vpr的某些突变，如R77Q点突变，使得Vpr蛋白丧失了诱导细胞凋亡的能力，从而延缓了疾病的进展。另外，HIV-1其他的基因区（如vif、vpu或env）的某些关键性的变异，可能也与某些感染者的不进展状态相关[20-21]。

2 中医学对无症状HIV感染期的认识

艾滋病在中医文献未见记载，许多中医专家把艾滋病归到“虚劳”、“阴阳易”、“疫病”、“伏气瘟病”等范畴。无症状HIV感染期虽称“无症状期”，但并非绝对毫无症状。由于本期病程很长，在前期和后期表现差异较大，前期可能无明显症状或症状轻微，但艾滋病多为湿热疫毒之邪而致，毒力甚巨，易损伤本元之气，到中后期正气亏虚，不耐寒热，容易感冒，并会出现乏力、纳呆、胸闷气短、皮肤瘙痒、发热、神疲懒言、潮热盗汗和腰膝酸软等症状。从病史和证候规律分析，此期总属邪毒渐进而正气渐弱，处于正邪伏争状态，邪毒多为湿与热，正虚以气阴两虚多见，涉及肺、脾、肾[22]。

3 无症状HIV感染期的中医药治疗研究

3.1 复方研究 吕维柏等[23]以抗癌有效药物金龙胶囊（鲜蛤蚧、鲜白花金钱蛇、鲜蝰蛇）治疗20例HIV感染者，连续服用3个月，治疗后小剂量组80%CD4+T淋巴细胞计数明显升高，可增强HIV感染者的免疫功能，但无明显的抑制HIV作用。郑友文等[24]用中草药“再生丹”治疗HIV感染者28例，治疗2个月，42.9%患者表现CD4+T淋巴细胞数增加，71.4%患者病毒载量下降，治疗5个月后CD4+T淋巴细胞增加者占50%，80.0%患者病毒载量下降，总有效率达94.0%。黄卫平等[25]用艾通治疗艾滋病病毒感染者22例，显效5例，好转7例，无效10例，总有效率54.5%。彭勃等[26]用扶正排毒片（黄芪、白术、防风等药组成）干预69例无症状HIV感染者，结果显示扶正排毒片可明显减轻或控制无症状HIV感染者相关症状体征的出现，提高生存质量，稳定或提高免疫功能，降低部分患者的病毒载量。郭会军等[27]用爱康Ⅰ号（方药太子参、黄芪、白术，茯苓、川芎、当归等）治疗艾滋病前期患者，共用药30天。对于AIDS相关症候群症状体征改善非常明显，总症状体征23个，好转21个，无效2个，有效率91.30%。

3.2 辨证治疗 国家中医药管理局中医药防治艾滋病工作组织协调小组办公室、中国中医研究院艾滋病中医药防治中心制定的《11省中医药治疗艾滋病项目临床技术培训资料》[28]将艾滋病潜伏期(无症状HIV感染)分为3型进行辨证治疗：气血两亏型：气血双补，八珍汤或归脾汤加减；肝郁气滞火旺型：疏肝理气，柴胡舒肝散加减；痰热内扰型：化痰清热、理气和中，温胆汤加减。杨凤珍等[29]在分期的基础上进行辨证论治，无症状HIV感染期：方用保元汤合升降散、达原饮加减。尤松鑫[30]把艾滋病无症状期分为：肝郁气滞证、气血亏虚证：分别选用柴胡疏肝饮加减和养血归脾汤加减。

4 问题及思路

从以上论述可以看出，影响无症状HIV感染期病程进展因素，现代医学角度是宿主免疫学、遗传学及病毒学等，从中医学的角度是正邪交争的过程，也就是正气和毒邪的抗争；从治疗的角度来说，现代医学以抗病毒、调节免疫为主，中医学以扶正排毒立法，辨证论治，疗效评价以病毒学、免疫学指标及症状体征为主，也是中医药干预无症状HIV感染期的宏观作用机制。但是缺乏结合影响无症状HIV感染期病程进展因素的中医药作用机制及疗效评价的进一步深入研究，因此应发挥中医药作用优势，无论中医药干预机制还是疗效评价都应从影响病程进展因素的宿主因素、病毒学、免疫学等方面，从细胞水平、分子水平、基因学角度深入揭示中医药治疗的作用机制，并以此作为疗效评价标准，如通过中医药对趋化因子或某个基因片段的影响来延缓发病等，使中医药干预作用靶点更明确，为中医药延缓病程进展提供确凿证据。

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