浅谈剖宫产与新生儿呼吸系统疾病的相关性

李春艳，宋亚玲，张 莉，郭允伟，李 磊，高 炜，付红彬

(山东省枣庄矿业集团中心医院儿科，枣庄 277800)

近二三十年来世界各国的剖宫产率正发生着明显的变化，而中国的剖宫产率已超过其他国家，且呈逐年上升趋势。虽然剖宫产对早产儿及难产儿的生存率有所改善，但是仍有相当部分的新生儿因剖宫产而出现较多并发症，尤其是择期剖宫产［1］。剖宫产与自然分娩相比，仍然有较高的严重并发症及死亡率，尤其是呼吸系统疾病不容忽视。因此，本文即对剖宫产新生儿发生呼吸系统疾病的问题进行相关讨论，旨在引起新生儿科和产科医师的高度重视。

1 新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)的发病率剖宫产儿明显高于自然分娩儿，且病情重，病死率高，需特别重视。Hansen等系统分析显示，在RDS发生率中，剖宫产新生儿均高于自然分娩新生儿。2009年Pediatrics发表的一项研究发现，与自然分娩相比，剖宫产增加晚期早产儿和足月儿新生儿呼吸系统疾病发病率。Hansen等进行的一个队列研究也表明与自然分娩新生儿相比，胎龄37～39周的足月择期剖宫产儿罹患呼吸系统疾病的风险更高，且患病风险随胎龄增长而下降［2］。

剖宫产新生儿RDS高发病机制可能与以下原因有关:肺液清除延迟，肺泡内液体增多，肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)被稀释，潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白等可黏附在肺泡及支气管上，形成嗜伊红膜而发生RDS［2］。众所周知，通过分娩应激反应，肾上腺素和糖皮质激素等大量分泌，促进PS分泌释放。剖宫产特别是择期剖宫产由于没有经过应激反应，肾上腺素和糖皮质激素分泌不足，PS产生延迟，分泌释放减少及消耗增多，抑制肺成熟而易发生RDS。医源性早产，仅根据母亲提供的孕周时间决定手术分娩，可能会发现孕周与实际孕龄不符合的情况，发生早产。由于早产肺发育不成熟，PS减少而发生 RDS［3］。另外，剖宫产的母亲和胎儿可能存在一些其它高危因素，如糖尿病母亲，双胎第二胎，男婴，窒息，代谢性酸中毒，低体质量等都易发生RDS。

2 新生儿湿肺

新生儿湿肺又称新生儿短暂性呼吸窘迫。胎儿出生前肺泡内有约30 ml/kg的液体，肺液的清除早在胎儿出生前数日已经开始，由于血中儿茶酚胺及其他激素水平升高，肺液分泌受到抑制。Gross和Greenough等证实湿肺者无论是足月儿和早产儿其血中儿茶酚胺含量尤其去甲肾上腺素浓度降低。产妇阵痛发作时能使血中儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素浓度增加，血管升压素上升，血浆蛋白增加。儿茶酚胺可抑制肺泡细胞氯离子泵的活性，使肺液分泌停止并促进其吸收。胎儿通过产道时胸部受到9.3 Kpa(95 cmH2O)的压力，约有1/3的肺泡液经气道由口、鼻排出。剩余的液体移至肺间质，再由肺内淋巴管及静脉转运。一般出生后6 h左右肺内液体可消除完毕。剖宫产儿尤其是选择性剖宫产儿，既缺乏产道的挤压，又缺乏应激反应，加之儿茶酚胺浓度低下，使肺液蓄积过多而易发生湿肺病［4］。

3 新生儿吸入综合征

新生儿吸入综合征在剖宫产儿中常见，原因是我国基层医院剖宫产指征有难产、胎儿窘迫、妊娠并发症等。术中反复的操作挤压产妇的腹部，导致胎儿宫内呼吸而吸入羊水。胎儿娩出后可出现呼吸困难、口吐泡沫、肺部闻及大量湿性啰音等临床表现。如果羊水已经粪染，胎儿宫内呼吸将导致胎儿肺部吸入胎粪，发生胎粪吸入综合征的几率即可随之升高，严重者可发生新生儿持续肺动脉高压、窒息、缺氧缺血性脑病，影响胎儿大脑发育，甚至导致胎儿死亡［2］。

4 气漏

气漏是各种原因导致肺过度膨胀而破裂，气体进入胸腔而导致的呼吸困难，是新生儿危重症之一，是新生儿重症监护室(NICU)常见疾病，该病发病急，进展快，若处理不及时可危及患儿生命。其原因多见于肺实质性疾病，直接的机械损伤，各种原因所致的经肺压异常增高，如第一次呼吸时的胸腔负压可达到100 cMH2O，肺泡萎陷时的不均一通气，PS缺乏，肺出血和胎儿期的肺液体残留等造成的肺泡过度扩张破裂等。气漏综合征的病理生理特点是肺泡通气不均匀和气体滞留。剖宫产尤其是择期剖宫产儿易发生RDS时的肺泡萎陷和MAS时的小气道阻塞都可引起不均匀的肺泡通气，其中相对顺应性好的肺单位接受了较多的通气，易发生非常高的经肺压致使肺泡破裂的机会增加。在气道部分阻塞如血液、羊水或胎粪吸入时，由于吸气为主动过程，气道负压(胸腔负压产生的压差)相对较大，气体容易进入气道，而呼气为被动过程，压力差较小，加上部分阻塞造成的活瓣作用，肺内气体积聚，易使肺泡破裂［5］。

美国儿科学会2007年的总结显示美国剖宫产率已连续十一年升高，2007年达31.8%。世界卫生组织(World Health Organizationg，WHO)一项全球性调查显示，目前亚洲总体剖宫产率为27.3%，中国剖宫产率超过其他国家，达46.2%。1989年我国剖宫产学术研讨会报告指出，20世纪50年代剖宫产率为1% ～2%，到80年代后期上升到20% ～50%，近20年仍呈逐年上升趋势，多在40% ～60%，有些医院高达75.75%［6］。剖宫产率升高的原因是多方面的，有社会、个人及医方多层面的因素。剖宫产有优点，如不必经历分娩阵痛，不会有产道裂伤，没有难产等。几乎可以定点定时操作，也就使择期剖宫产增多，同时也是剖宫产升高的一个共同因素。择期剖宫产是指在进入产程前施行的的剖宫术。WHO全球调查也显示我国择期剖宫产出生的新生儿在所有分娩方式中占28.9%，居亚洲首位。以我国基层医院为主要调查对象，多家医院对剖宫产指征(难产、胎儿窘迫、妊娠并发症、臀位、疤痕子宫、社会因素及其他)分析显示，因社会因素择期剖宫产的比例均增长明显［7］。

有关流行病学资料显示剖宫产是导致新生儿肺损伤最常见的高危因素。剖宫产儿娩出简单迅速，新生儿胸廓没有受到有效地缓慢的挤压，胎儿气道内的液体也不像阴道产儿那样在娩出前已被有效的大部分挤出，所以新生儿娩出时由于气道阻力的增加和胸腔压力的急剧变化，导致肺泡过度膨胀破裂而发生新生儿气漏［8］。张建丽等［9］临床分析显示48例剖宫产儿中32例(66.7%)为选择性剖宫产，剖宫产时胎肺未经产道挤压，肺液清除延迟，导致患儿生后出现呼吸困难。

综上所述，为减少剖宫产引起的多种并发症的发生，减少患儿死亡率，提高生活质量，减轻产妇的经济负担，最好的预防措施是避免剖宫产，特别是在胎龄39周前行择期剖宫产。大量临床研究显示，胎龄39周前择期剖宫产新生儿RDS发生率比39～40周高120倍。如确实需要在胎龄35～38周进行剖宫产，有研究建议产前给母亲使用1个疗程糖皮质激素可减低新生儿呼吸系统疾病的发生率［10］。本作者在十几年的工作实践中也发现产前使用过糖皮质激素的新生儿发生呼吸系统疾病特别是RDS的发生率有所下降。

［1］黄为民.剖宫产与新生儿疾病［J］.实用妇产科杂志，2011，27(3):169-170.

［2］陈 超，沙小丹.择期剖宫产与新生儿呼吸窘迫综合征［J］.中华围产医学杂志，2011，14(1):8-9.

［3］Tita A T，Landon MB，Spong C Y，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at terMand neonatal outcomes［J］.N Engl J Med，2009，360(2):111-120.

［4］邵高梅，叶鸿瑁，丘小汕，主编.实用新生儿学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2011:393.

［5］邵高梅，叶鸿瑁，丘小汕，主编.实用新生儿学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2011:413.

［6］赵文琴.10年剖宫产指征及剖宫产率变化的临床分析［J］.中国计划生育和妇产科，2010，2(3):38-40.

［7］张小勤.城乡医院剖宫产指征分析［J］.中国妇幼保健，2008，23(15):2561-2564.

［8］周 齐，刘维靖，王凤英，等.新生儿自发性气胸产科因素分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(24):217-217.

［9］张建丽，艾志刚，李瑛瑜，等.新生儿气漏55例临床分析［J］.中国医刊，2010，60(9):67-68.

［10］Sweet D G，Carnielli V，Greisen G，et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterMinfants-2010 update［J］.Neonatology，2010，97(4):402-417.