全科医师转岗培训妇产科带教的实践及体会

李春芳，李雪兰

西安交通大学医学院第一附属医院妇产科，西安 710061

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体。

全科医学规范化教育是目前我国全科医学教育的重点，国家提出发展全科医学策略是采取多种措施，主要通过全科医学转岗培训来培养合格的全科医师。全科医学教学不同于本科生教学，主要针对的是具有一定临床工作经验的基层临床及保健系统医务人员［1-2］。综合性大学有雄厚的师资力量，丰富的带教经验，因此全科医学转岗培训是综合性大学的教学任务之一。但在全科医学教学的实施上，如课程体系、教学内容、方式、方法等还有待于进一步探讨。妇产科学是一门实践性较强而又相对独立的学科，如何在短时间内使学生最大限度地掌握妇产科常见病、多发病的诊治及保健知识，值得探讨及研究。为此，我们根据不同学生的特点，在分析和了解学生需求的基础上，采取一系列针对性的教学方式，以提高教学效果，使学生学以致用。

1 培训现状及存在问题

1.1 实习内容多，实践课时少

妇产科学实践性极强，又是社区特殊人群保健的重要组成部分，基本技能培训包括:产前检查、生理产科的处理、妇科检查(阴道窥器使用、妇科双合诊检查)、各种避孕工具使用方法、宫颈癌的普查方法、计划生育指导。实习内容多、任务重，而国家全科岗位培训教学大纲建议妇产科临床实习仅3周，课时相对较少，在短时间内要保质保量地完成实习内容有相当难度。

1.2 专业水平参差不齐，教学方式难以统一

全科医师学生164人，其中86人(约占52%)来自县级以下单位，包括街道、地段及私人医院，理论基础及实践能力差异较大，给教学带来很大难度。多数学生从未接触过妇产科专科实践，妇产科基本理论知识薄弱。带教过程中需全面了解学生情况，针对多数学生情况进行培训。例如“妊娠诊断”一章，对于专科医师，内容简单易懂，但对于没有妇产科基本知识的学生，则需要应用教学模型及多媒体演示讲解，方能使学生掌握。因此，全科医学转岗培训中，在短时间内要使学生掌握妇产科基本技能，亟需寻求有效的教学手段。

1.3 学生及教师对全科医师岗位培训重视不足

由于多数学生来自于最基层或偏远地区，信息不流通，学生对国家发展“全学”的策略，建立统一规范的全科医师培养制度不甚了解;对社区卫生服务、全科医疗的概念不清楚;更为重要的是妇产科专业性极强，服务对象为特殊人群，服务风险高，认为妇产科培训不实用，严重影响了学生的学习兴趣，导致培训效果欠佳。例如:实践学习“正常分娩”章节时，有些学生认为将来不会从事妇产科，无需掌握，学习缺乏主动性，不会主动进产房或手术室参观学习，更不会主动要求参与手术;带教教师同样对全科医师岗位培训认识不足，对于这一新兴学科，缺乏可借鉴的带教方法，采用传统的教学方式，必将有失偏颇，导致教学效果不理想。

2 培训方法

针对全科医师培训特点，我们制定了实习方案，采用灵活多样的教学方式及考核方式检验教学效果。

2.1 培养高素质教师，提高教学质量

目前承担全科医师培训的机构绝大多数为综合性医院和专科医师。全科医师带教队伍建设是保证全科医师培训或者培养的关键，而全科医师规范化培训还很不成熟，存在较多问题［3］。为了更好地承担全科医师培训，首先带教教师应系统地接受全科医师师资培训。为此，科室成立带教小组，由主治医师以上人员组成，每位教师临床带教1-2位学生，做到因人而异教学。每周为学生专门安排典型病例讲解，组织带教教师总结经验，相互探讨借鉴教学方式，以取得良好的带教效果。每周组织学生及教师针对某一知识点进行深入探讨，例如“胎心监测”，分别分析正常胎心监护图及异常监护图，让学生直观学习记忆，短时间内掌握重要的知识点(如图1所示)。

2.2 制定实习方案，合理安排实践时间

图1 胎心监护图

针对妇产科实践内容多、时间紧的特点，制定了详细的学习方案，将3周时间合理分配。包括产科、妇科、计划生育指导等基本技能培训，每一技能培训1周。因妇产科患者属于特殊人群，患者不易配合实习带教，因此我们充分利用西安交通大学医学院第一附属医院妇产科先进的教学模拟人及模拟教具，解决了这一难题。例如:“异常分娩”中的“臀位分娩”，我们就利用模拟人，模拟臀位分娩过程，让学生亲自操作，实践效果良好。

2.3 丰富培训手段，保证教学效果

2.3.1 以问题为导向 将PBL教学法引入妇产科临床教学中。以典型病案为导向，分析讨论。每组配备一名临床带教教师，引导学生思路，与学生互动，教师随时对学生在讨论过程中的创新之处及时予以鼓励和表扬。同时，对讨论过程中出现的问题和不足加以分析，查找根源，给学生以启迪，随时修正思路［4］。例如:《妊娠期高血压疾病》章节，内容多、难度大，如何使学生尽快掌握这一章节内容，我们精心撰写了教案，引导学生循序渐进地学习，实习效果良好。通过PBL教学法使学生在短时间内掌握妇产科常见病及多发病的诊治，开阔了思路，为今后从事全科医学工作打下良好的基础。

2.3.2 以病例为引导教学 近年来“以病例为引导教学”(case based study，CBS)的教学法应用于本科生临床教学。通过把真实、典型的住院病案与患者的辅助检查资料直接用于课堂教学或实践教学中，帮助学生早期接触临床。通过分析讨论病例，将基础理论与临床实践紧密结合，激发学生的学习兴趣，提高学生的综合分析、归纳能力［5］。对于有一定临床工作基础的全科医学学生，CBS教学法更为适宜。比如:“前置胎盘”章节，选取典型的住院病历，并配以超声影像资料，学生分组讨论，给出诊断及治疗原则，使学生快速掌握产科急、危、重症的诊治。

2.3.3 主线融合教学模式 主线融合教学是围绕临床疾患将知识点展开并融合为各主线架构。学生可对疾病有一个由表及里、由浅入深的理解过程和系统、完整的概念。使学生将基本理论、基本技能、基本操作紧密结合，并能有效应用于临床实践之中［6］。对于全科医学转岗培训学生，由于培训时间短，理论知识及实践操作难以有机融合，因此我们采用主线融合教学，带教过程中以重点疾病为主线，将基础知识点与疾病相结合，达到事半功倍的效果。例如:讲解“宫颈癌”章节，以“宫颈病变”为主线，将宫颈上皮细胞鳞状上皮化生、鳞状上皮化、不典型增生、癌前病变等知识点有机结合，融会贯通，顺理成章得出正确的诊断及治疗，做到“知其然更知其所以然”。

2.3.4 角色扮演 角色扮演是一种寓教于乐的教学方式，可以使学生在轻松的气氛中学到知识;同时，角色扮演是一面镜子，学生可以在其中发现自己的不足。如在“异常分娩”章节的授课过程中，学生扮演不同角色:患者、患者家属、医师，并组织评审组对“医患交流”过程进行点评，然后进行讨论、分析，既使学生加深了对专业知识的掌握，又学习了如何正确处理医患关系。

2.3.5 从实用出发，加深对妇产科的学习 我国全科医学是一门新兴学科，为使学生更好地理解全科医学理论，教学中结合实践来提高学生的认识［7］。如在“围产期保健”一章的教学中，学生分组参加“妈妈培训课堂”，在带教教师带领下，组织了“我为您保驾护航”活动。现场互动、咨询答疑，与孕产妇建立联系，并进行随访。随访结束后，每位学生都以全科医师的身份做出家庭功能评估报告。这种实战型培训为学生今后的工作奠定了基础。

3 效果及讨论

3.1 效果评价

为了保证学习效果，检验学习成效，每组学生实习结束时，科室都对其进行多种考核，考核方式不仅仅局限于理论知识，而更加注重理论知识与临床能力的结合［8-9］。学习结束，针对综合教学方式的接受程度，我们进行了问卷调查:164名学生中，80%学生表示能很好接受;15%学生基本能接受;5%的学生表示接受困难。充分利用大型综合教学医院的优势，分层次(临床知识考核，出科考核等)、分阶段考核。考核包括理论考核(40%)与实践考核(60%)。为了检验学生实践操作能力，利用模拟人及模具考核学生操作能力，考核采用随机与重点相结合的方式，学生随机抽取考核项目，主要考核妇科检查、四步触诊、骨盆测量及胎心听诊，由考核小组现场打分、现场点评、现场答辩，既考核了理论知识，又考核了学生临床思维能力。分析164名学生考核成绩，95分以上25人，90-95分48人，85-90分56人，85分以下35人，及格率100%。

3.2 讨论

由于全科医学转岗培训不同于本科生及专科医师培训，其培训对象为有一定临床实践基础的基层医务人员，学生成分复杂。调查资料显示:①学历参差不齐，普遍较低。调查显示:大学学历12人(7.31%)，大专学历26 人(15.85%)，中专学历88 人(53.66%)，高中及以下学历38人(23.17%);②专业分布繁杂。有临床医师(包括中医)、技师、药师、护师等，其中仅有18人(10.97%)从事过妇产科专业，为妇产科临床实践教学带来困难。③职称结构差异较大。住院医师104 人(63.41%)，主治医师32 人(19.51%)，副主任医师8 人(4.88%)，其他20 人(12.19%)。因此，对于全科医学转岗培训的妇产科教学必须因地制宜、因人而异，采用多种培训方法，方能达到良好效果;同时建立科学有效的考核机制，使学生在今后的工作中能胜任全科医疗工作。全科医学转岗培训是一个崭新的课题，很多方面需要改进和提高，尤其是短时间内使学生系统掌握妇产科专业知识及技能，尚需探讨更好、更有效的手段。有些学生有强烈的愿望希望更深入、更系统地学习，但短时间内很难达到预期目标，建议可以开展远程网络教学。

总之，转变师资及学生观念，根据学生具体特点制定学习内容，采用灵活多样的教学方法，加强实践教学，建立有效的考核机制是提高全科医师岗位培训质量的重要保障。同时，应开拓更多的教学方式，充分利用网络教学，为全科医学转岗培训提供实用、有效的教育平台。

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