药物洗脱支架再狭窄特点及相关因素分析

李琪 刘健 卢明瑜 马玉良 赵红 丁荣晶 刘传芬 王伟民

冠状动脉支架再狭窄现象已为心脏介入医师所熟知，目前仍是影响冠状动脉介入治疗远期疗效的一个重要因素。药物洗脱支架(DES)的出现大大地降低了冠状动脉支架再狭窄的发生率。据报道，在DES时代，冠状动脉支架再狭窄的发生率在7.4% ～22.0%［1-5］。有研究提出，冠状动脉支架再狭窄的发生可能与男性、糖尿病、吸烟、小血管、长病变及分叉病变等因素有关［6-10］。本文试图探讨DES 支架再狭窄的临床特点及相关因素。

对象与方法

1. 研究对象:回顾性分析2006 年1 月1 日至2012 年5 月1 日于北京大学人民医院行冠状动脉造影复查的病例，共发现冠状动脉DES 再狭窄病例286例，未发生冠状动脉DES 再狭窄的病例621 例，剔除于外院行介入治疗资料不全的病例，将其余行冠状动脉介入治疗置入DES 及冠状动脉造影复查资料齐全的病例纳入分析，其中支架再狭窄组217 例，非支架再狭窄组420 例。两组患者的临床基线资料见表1。

表1 支架再狭窄组与非支架再狭窄组的临床基线资料

2. 研究方法

(1)冠状动脉造影:选择经股动脉或桡动脉途径、按照标准Judkins 法行冠状动脉造影，并按照目前的相关指南行冠状动脉介入治疗。采用Philips FD10 血管造影机进行冠状动脉造影图像的采集。图像由两名冠状动脉介入医师独立进行分析，对于支架再狭窄等诊断需要两名医师共同同意。复查冠状动脉造影提示支架内或支架两端5 mm 范围内血管管腔直径狭窄程度≥50%定义为支架再狭窄。

(2)根据Mehran 分型［11］将支架再狭窄分为4型:Ⅰ型(局限性):长度≤10 mm，在支架内或在支架边缘的局部;Ⅱ型(弥漫性):长度＞10 mm 但不超出支架的边缘;Ⅲ型(弥漫增生性):长度＞10 mm且超出支架的边缘;Ⅳ型(完全闭塞性):再狭窄处完全闭塞，TIMI 血流0 级。

(3)所有病例均于行介入治疗前至少5 d 开始使用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d;若用药距离介入治疗不足5 d，则术前给予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg。介入治疗开始前常规动脉鞘管内给予肝素60 ～100 U/kg，以后追加1000 ～2000 U/h。术后所有病例均维持双联抗血小板治疗(即阿司匹林100 mg/d 与氯吡格雷75 mg/d)至少12个月，其余常规给予冠心病二级预防药物(包括他汀类药物、β 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等)。

(4)行介入治疗后任何时间因心绞痛复发行冠状动脉造影复查，称为缺血症状驱动的造影复查，若造影复查发现支架再狭窄程度≥70%并再次对同一血管行血运重建治疗，称为缺血症状驱动的靶血管血运重建。

(5)支架断裂的诊断和分型采用Popma 分型标准［12］:Ⅰ型为单处支架金属丝断裂;Ⅱ型为多处支架金属丝断裂;Ⅲ型为支架横截面完全断裂，但支架与血管保持线性的结构完整性;Ⅳ型为支架横截面断裂，伴支架结构移位。

3. 统计学分析:应用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料用珋x±s 表示，采用t 检验;计数资料采用χ2检验;多重危险因素分析采用Logistic回归分析。当P ＜0.05 时，差异具有统计学意义。

结 果

支架再狭窄组217 例与非支架再狭窄组420 例临床基线资料中的糖尿病、病变及手术特征中的血管直径、支架长度、钙化病变、分叉病变、开口病变、重叠置入支架、支架释放压力及支架断裂发生率差异具有统计学意义，将这9 个因素进行多因素Logistic 回归分析显示，糖尿病、血管直径、钙化病变、分叉病变、开口病变、重叠置入支架和支架断裂这7 个因素P 值均＜0.05，表明7 个因素是支架再狭窄的危险因素(表2、表3)。

两组支架位置、血管直径、支架长度、支架置入部位是否成角、是否为钙化病变、是否为分叉病变、是否为开口病变、是否重叠置入支架、支架释放压力、是否合并支架断裂及支架再狭窄的类型等因素进行分析发现，支架再狭窄的类型以局限性(Ⅰ型)再狭窄为最多(58.1%)，其次为弥漫性(Ⅱ型)再狭窄(19.8%)，再次为弥漫增生性(Ⅲ型)再狭窄(12.4%)，完全闭塞性(Ⅳ型)再狭窄最少(9.7%)。

对再狭窄的类型进行亚组分析时发现，发生弥漫增生性(Ⅲ型)和完全闭塞性(Ⅳ型)再狭窄的48例中:21 例为前降支开口病变(43.8%)，远远超过其他部位和类型的病变;右冠状动脉开口病变2 例(4.2%)，非开口病变(包括分叉病变、钙化病变等)25 例(52%)。支架再狭窄组中开口病变共44 例，其中前降支开口病变30 例(68.2%)，在这些前降支开口病变中有18 例表现为弥漫增生性(Ⅲ型)再狭窄(60%)，3 例表现为完全闭塞性(Ⅳ型)再狭窄(10%)，而局限性(Ⅰ型)再狭窄和弥漫性(Ⅱ型)再狭窄为30%，与整个人群中再狭窄类型的特点不同。

表2 支架再狭窄组与非支架再狭窄组的病变及手术特征

表3 Logistic 回归分析结果

在217 例支架再狭窄病例中，93 例(42.9%)为缺血症状驱动的造影复查，其中59 例(27.2%)为缺血症状驱动的靶血管血运重建;在420 例非支架再狭窄病例中78 例(18.6%)为缺血症状驱动的造影复查。

在支架再狭窄组中34 例为支架断裂合并再狭窄，在非支架再狭窄组中6 例支架断裂，支架断裂合并再狭窄的情况占全部支架断裂病例的85%，其余表现为支架断裂合并支架晚期贴壁不良、支架血栓形成或单纯支架断裂。

讨 论

DES 较裸金属支架的再狭窄发生率大大降低，但是在一些特殊人群和复杂病变(如糖尿病、分叉病变、小血管病变等)中发生率仍较高。根据对这些现象的研究，一些学者提出，糖尿病、小血管病变、长病变、多个支架置入及钙化病变等是发生支架再狭窄的危险因素［6-10，13-15］。本研究中糖尿病、较小的血管直径、钙化病变、分叉病变、开口病变和重叠置入支架是支架再狭窄的危险因素，重叠置入支架预示着病变长度较长，这与长病变的含义近似，而与单个支架的长度无关。这一结果与现有的大部分研究一致。还有一些研究发现，支架再狭窄与吸烟、C-反应蛋白、男性、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及支架类型等因素有关［16-18］。本研究中未将C-反应蛋白、LDL-C 和支架类型等纳入研究，也未发现再狭窄与性别、吸烟等的相关性。

本研究有一个值得关注的发现，即在支架再狭窄组中34 例为支架断裂合并再狭窄，在非支架断裂组中发现的支架断裂病例仅6 例，支架断裂合并再狭窄的情况占全部支架断裂病例的85%，这提示支架断裂是支架再狭窄的一个高危因素，考虑这可能与断裂的支架丝刺激局部内皮过度增生、断裂的支架导致局部抗增殖药物释放及作用方式和效果变化有关［19］。反过来，当发现支架再狭窄时应注意识别是否有支架断裂现象。造影识别的通常为Ⅲ型和Ⅳ型支架断裂，对于Ⅰ型和Ⅱ型支架断裂的诊断敏感性低，常常漏诊，对于此类病变血管内超声(IVUS)检查可以帮助明确诊断，敏感性和特异性均较高。

本研究提示，再狭窄的类型在不同病变有不同的表现，开口病变，尤其是前降支开口病变中主要表现为弥漫增生性(Ⅲ型)再狭窄，与其他部位的病变主要表现为局限性(Ⅰ型)再狭窄完全不同。推测有两种原因:(1)前降支开口病变进行介入治疗时需要进行精确支架定位以及精确球囊后扩张，在进行支架释放和球囊后扩张时有些病例未能精确定位，导致开口损伤，而在手术当时未能发现，日后出现损伤处的内膜修复性增生，导致支架再狭窄现象的高发。(2)术者担心支架近端置入左主干，导致前降支开口处病变覆盖不完全，日后开口处支架再狭窄率高。对于此类病变建议使用IVUS 指导介入治疗，以便精确定位及评价手术即刻效果。

在支架再狭窄组中，有相当一部分(57.1%)为有计划的造影复查。在非支架再狭窄组中有一小部分(18.6%)为缺血症状驱动的造影复查，而造影复查时并未发现支架再狭窄或其他病变进展，提示支架再狭窄不一定引起缺血症状，以是否有缺血症状作为造影复查的依据缺乏指导意义。

发生支架再狭窄的病例其造影复查距离经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的时间更长，可能提示DES存在“晚期追赶”现象，这告诉我们，对于DES 置入术后的造影复查时间窗可能与裸金属支架不同。

本研究的局限性主要在于:为回顾性研究，病例数较少;不能做到高造影随访率，无法对支架再狭窄的发生率、发生时间及危险因素等做更真实和有效的分析。期待做更大规模、前瞻性的临床研究来进一步明确。

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