血培养阴性的起搏器感染囊袋负压闭式引流治疗

李康 丁燕生 周菁 温冰

人口老龄化导致心律失常发病率增加，永久心脏起搏器和植入式心律转复除颤器(ICD)植入与更换的例数逐年增加，伴随而来的起搏器相关感染的数量较前明显增加，因此导致死亡率和医疗花费的显著增加。明尼苏达的一项注册研究报道每年起搏器感染率约0.19%，其中局限于起搏器囊袋的感染约每年0.14%［1］。美国1993—2008 年永久心脏起搏器与ICD 感染登记提示总的感染发生率为1.61%，2004 年之后感染率有较明显升高［2］。可能导致患者抵抗力下降而造成起搏器感染机会增高的常见因素有:高龄;起搏器更换;临床相关疾病多样化(如存在糖尿病、肝肾疾病和恶性肿瘤化疗等);抗血小板药物的广泛应用使囊袋出血机会增加;近年ICD/心脏再同步化起搏(CRT)植入数量明显增长，ICD/CRT 相对体积大、手术时间长［3］。

尽管国外指南建议根治起搏器感染需要移除全套起搏器系统［3］。由于社会、经济原因和现行医疗保险政策，目前我国相当数量的起搏器感染患者希望保留原有起搏器;而对于起搏依赖的起搏器感染患者，处理过程更为困难。

近年在烧伤整形外科，将负压创面治疗技术(negative pressure wound therapy，NPWT，图1)用于骨、肌腱或金属器械暴露的开放性伤口的治疗［4］。该技术是将负压吸引装置与特殊的伤口敷料连接后，使伤口保持在负压状态，以改善创面微循环，促进创面肉芽组织生长，抑制细菌定植和繁殖，保持伤口环境湿润从而达到治疗创面的目的。与外科感染相比，起搏器囊袋感染有其特殊性，为此我们参考外科感染伤口的负压创面治疗技术，采用负压闭式引流的方法治疗血培养阴性的起搏器囊袋局部感染，取得了良好疗效。

图1 外科负压闭式引流技术的机制示意图

对象与方法

1. 病例特征:北京大学第一医院心内科自2009年8 月至2012 年1 月连续收治院内和外院转诊的起搏器囊袋感染患者共12 例(其中外院转诊5例)，男性10 例，女性2 例，年龄21 ～82 岁，平均(61±21)岁。其中双腔起搏器11 例，三腔起搏器(CRT)1 例，发生感染前已更换1 次或2 次起搏器者7 例，发生囊袋感染时间在植入或更换起搏器后1 周～20 个月，中位发生感染时间6 个月。12 例患者均采用囊袋负压闭式引流法进行治疗。患者临床资料见表1。

2. 临床特征:12 例起搏器囊袋感染患者的临床特征见表2，血培养均为阴性，所有患者都有囊袋红肿、半数以上患者有局部疼痛、少数患者有囊袋破溃和溢脓。本组病例均无发热、中性粒细胞升高、囊袋内容物和(或)血细菌培养阳性等严重感染表现。图2 是本中心2 例起搏器囊袋感染患者清创负压闭式引流术前的伤口局部表现。

表1 12 例起搏器囊袋感染患者的一般情况

表2 12 例起搏器囊袋感染患者的临床特征

图2 本研究中2 例起搏器囊袋感染患者的伤口。可见伤口破溃，起搏器脉冲发生器或电极导线暴露

3. 感染起搏器囊袋的处理方法:患者收入院后立即每隔1 小时抽取血培养，一共3 次，并化验血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白及血生化全项，取感染囊袋伤口分泌物行细菌培养，伤口局部清洁换药。入院后查体温、血象、血培养均正常则尽快行感染囊袋清创并负压闭式引流。同时经静脉给予抗生素，根据肾功能情况给予足量万古霉素和头孢哌酮+舒巴坦联合抗炎治疗至少2 周。

参照外科负压创面治疗方式和国外报道的起搏器囊袋感染改良负压封闭引流方法［4-5］，清创并负压闭式引流处理感染的起搏器囊袋。沿原囊袋手术切口梭形切除瘢痕，清理伤口异物和分泌物，分离皮下组织、囊袋内纤维分隔，谨慎剥除缠绕导线的瘢痕增生组织，取囊袋内坏死组织行细菌培养，尽量去除感染组织、坏死组织、增生之周围肉芽组织及渗出物，直至见到正常组织，使用电刀彻底止血，顺序以3%过氧化氢溶液200 ml、0.05%聚维酮碘溶液500 ml冲洗囊袋及创面，再使用一次性无菌冲洗器以无菌生理盐水3000 ml 脉冲式连续冲洗囊袋及创面。更换术者无菌手套及全套手术器械，重新铺手术巾。将起搏脉冲发生器冲洗、聚维酮碘浸泡30 min 以上，纵行分开胸大肌，形成以胸大肌、胸小肌构成的腔隙，将消毒处理后的起搏脉冲发生器深埋至胸大肌下方，并彻底止血，在囊袋伤口内放置并包埋多侧孔引流管，自胸大肌外下缘穿出，伤口褥式缝合，用生物半透性黏贴薄膜封闭整个创面，将引流管与真空引流瓶相连，再通过连接管与中心负压设备相连(－125 mm Hg)(图3)。感染囊袋切除坏死组织行3 次细菌培养，切除组织块送病理苏木精-伊红(HE)染色检查(图4)。持续负压引流3 d ～1 周，直至不再能引流出液体后拔除，以无菌敷料覆盖伤口。伤口缝线于10 d ～2 周间断拆线。

图3 起搏器囊袋感染伤口彻底清创，将严格消毒后的起搏脉冲发生器深埋于胸大肌下方，彻底止血，伤口褥式缝合，于囊袋伤口下方留置引流管，伤口以3M 生物膜密封，引流管与负压吸引设备相连

结 果

图4 本研究中1 例起搏器囊袋感染患者清创术中切除的囊袋坏死组织病理检查(HE 染色):表皮增生，上皮脚延长，局灶真皮浅层见几灶鳞状细胞巢，形态不规则，真皮及皮下组织弥漫性炎性细胞浸润，组织细胞、泡沫细胞增生，小血管增生，并可见异物及多核巨细胞反应

使用清创并囊袋负压闭式引流方法治疗的12例患者在清创术后2 d 之内均出现了37℃～38℃的一过性低热，外周血白细胞总数和中性粒细胞比值也有一过性升高，切除坏死组织细菌培养均阴性，病理检查提示炎性反应。囊袋伤口局部引流管在清创术后3 ～7 d 拔除，所有患者的伤口在术后10 ～14 d延迟拆线，密切随访至今(13 ～42 个月)，平均随访时间超过2 年。10 例至今未再有感染复发迹象，疗效满意。1 例局部伤口愈合8 个月后、另1 例局部伤口愈合14 个月后因再发感染而被迫移除全套起搏系统。整个随访过程中未见与负压闭式引流相关的其他并发症。

讨 论

与烧伤整形外科的感染不同，起搏器囊袋感染面积和深度相对较为明确，起搏器作为异物存在，具有可暂时取出体外进行消毒的可能，感染致病菌与外科感染相比较为单一。本组病例治疗及随访情况表明:我们改良的起搏器囊袋负压闭式引流技术对血培养阴性的起搏器囊袋感染有较好疗效，适用于没有全身感染症状、血培养阴性、感染局限于囊袋的起搏器感染患者。

回顾分析国内外起搏器感染报道，起搏器感染的发生率为0.6% ～3.9%［6］。随着近年来越来越多的起搏器更换及植入ICD 和CRT，尤其是人口老龄化和伴随疾病复杂化，与起搏器感染相关的并发症增多。本组起搏器囊袋感染病例半数以上有起搏器更换病史或CRT 植入史，起搏器更换较首次植入更易发生感染。。

起搏器感染如何处理至今仍存在争议，国内研究者也进行了一些改良保守治疗的尝试［7］，是否完全移除起搏器以及移除起搏器的风险，因患者具体情况不同而难有统一标准，鉴于我国国情还须考虑医疗保险和经济因素。针对起搏器相关感染，我国的部分专家建议:对于早期、感染较局限且无血行感染及严重并发症者，可以首先尝试一次保守治疗(以全身抗生素治疗结合囊袋局部处理来控制感染，保留植入电极导线和/或植入电子装置)，失败后再考虑拔出电极导线。另外对于起搏依赖的患者，起搏器感染的处理更为困难，如若拔除起搏系统，则必须置入临时起搏器，直至充分抗炎控制感染后重新于非患侧植入新的起搏器。因此，临床医师迫切需要寻找一种可以最大程度地控制感染并促进创面愈合的治疗方式。

结合外科技术和我们的处理经验，囊袋负压闭式引流技术治疗起搏器囊袋感染有效的可能机制有:持续负压有效抵消了创缘向外的退缩力，使得创面持续减张，负压作用力方向与新生肉芽组织生长方向一致，加速了肉芽组织覆盖创面;持续负压促进了局部血运的建立，局部的负压吸引可以扩张毛细血管，加强内皮细胞间的连接，促进血管增生，增加局部血流;负压造成的机械刺激通过皮肤感受器和血管感受器反射传导至中枢神经系统，调节兴奋与抑制过程，促进肌体恢复功能;负压通过机械性引流作用，使创面坏死组织、分泌物，特别是金黄色葡萄球菌及其产生的α-毒素及杀白细胞素等排出，有效引流既减轻了毒素和分泌物与代谢产物对组织细胞的损伤，又使创面保持清洁，使局部感染得到更好的控制;负压产生的真空效应也有可能使细菌细胞壁发生扭曲和破坏，可致细菌死亡;创面封闭式负压吸引与常规手术切口相比可以使创面与外环境更有效的隔离，阻止外部细菌的入侵等［4］。

我们将这一新兴技术选择性地用于血培养阴性的起搏器囊袋局部感染的治疗取得了很好的疗效。本组病例临床无明显发热和感染中毒表现，血培养均为阴性，均为起搏器囊袋局部感染。清创术后短期内出现一过性低热和外周血白细胞总数和中性粒细胞比值一过性升高，可能与手术清创和切除坏死组织相关。就病史而言，慢性感染的患者普遍经历了囊袋及周围组织肿痛、皮肤变薄、颜色变深坏死直至溃破、甚至起搏器/导线不同程度外露的过程。

考虑到一部分患者起搏器感染更为严重，如存在囊袋皮温升高、溢脓及伴外周血中性粒细胞升高，我们建议更积极地选择移除整套起搏系统的治疗措施。

由于病例数量有限，随访时间尚短，还需观察更远期的结果;本研究使用的囊袋负压为－125 mm Hg，是否是最合适的压力我们还未进行对比研究。因此本研究还有一定局限性，需要更多的工作来验证。本研究结果提示:对于血培养阴性、感染不是特别严重，尤其是起搏依赖的起搏器囊袋局部感染患者，囊袋负压闭式引流是一种可取、有效而且安全的治疗方法。

［1］ Uslan DZ，Sohail MR，St Sauver JL，et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infection:a populationbasedstudy. Arch Intern Med，2007，167:669-675.

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［3］ Baddour LM，Epstein AE，Erickson CC，et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management:a scientific statement from the American Heart Association. Circulation，2010，121:458-477.

［4］ Vikatmaa P，Juutilainen V，Kuukasjrvi P，et al. Negative pressure wound therapy:a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，36:438-448.

［5］ Satsu T，Onoe M. Vacuum-assisted wound closure for pacemaker infection. Pacing Clin Electrophysiol，2010，33:426-430.

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