慢性咳嗽患者呼出气一氧化氮对气道高反应性的判定作用

牟艳 龚颖 叶伶 安霞 金美玲

（1．复旦大学附属中山医院呼吸科，上海 200032； 2．泰山医学院附属医院呼吸科，山东泰安 271000）

慢性咳嗽是临床上常见的症状，病因复杂，其常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎等［1］。支气管激发试验可以用于测定患者气道有无高反应性，从而有助于慢性咳嗽的病因诊断，但该试验操作较复杂且可能诱发患者支气管痉挛而导致哮喘发作。近年来，呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）被用于患者气道炎性反应的评估。众所周知，气道高反应性是由气道慢性过敏反应性炎性反应所致，那么反映气道炎性反应的FeNO是否可用于判定气道高反应性呢？我们拟对慢性咳嗽患者进行FeNO检测和支气管激发试验并以后者为“金标准”，探讨FeNO检测在判定气道高反应性中的价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取因慢性咳嗽在复旦大学附属中山医院肺功能室行支气管激发试验的患者。入选标准：（1）年龄18～65岁，性别不限；（2）咳嗽时间大于8周，以咳嗽为唯一或主要症状，且胸部影像学检查结果未提示肺部有明显病变；（3）能配合FeNO检测和支气管激发试验。排除标准：（1）既往有吸烟史；（2）既往有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张症等肺部慢性疾病史；（3）4周内有上呼吸道感染史；（4）4周内有过敏性鼻炎发作史；（5）4周内全身应用或局部吸入糖皮质激素；（6）6h内应用短效支气管扩张剂；（7）检查当天服用抗过敏药物。

1．2 研究方法 受试者在静息状态下先进行Fe－NO测定，再进行支气管激发试验。

1．2．1 支气管激发试验 采用德国Jaeger公司生产的MS－PFT肺功能仪；以乙酰甲胆碱为激发剂，激发剂量依次为0．015、0．03、0．06、0．12、0．24、0．36、0．48、0．96mg。 当 第 1 秒 用 力 肺 活 量（FEV1）降至基础值的80%以下时停止试验，判定为激发试验阳性，以FEV1下降20%时吸入的乙酰甲胆碱累积剂量（PD20－FEV1）为定量指标。

1．2．2 FeNO测定 采用瑞典Aerocrine公司生产的NIOX FeNO测定系统检测FeNO，严格按照操作指南进行操作。

1．3 统计学处理 采用SPSS 17．0软件进行统计学分析。数值变量资料的比较采用独立样本t检验法，分类资料的比较采用卡方检验。以支气管激发试验为“金标准”，绘制受试者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲线，以约登指数最大值为最佳阈值。相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 患者支气管激发试验以及FeNO检测结果73例受试者入选，其中支气管激发试验阳性者35例（阳性组），阴性者38例（阴性组）。阳性组中男性10例，女性25例，年龄（38．94±12．82）岁；阴性组中男性13例，女性25例，年龄（38．79±12．23）岁；两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P＞0．05）。两组患者FEV1和FeNO水平的比较见表1。

表1 阳性组与阴性组FEV1和FeNO的比较

2．2 FeNO判定气道高反应性的价值 以支气管激发试验为“金标准”，绘制FeNO水平用于判定气道高反应性的ROC曲线，ROC曲线下面积为0．905，95%可信区间为0．839～0．970，见图1。约登指数最大值为0．688，相对应的判定气道高反应性的最佳阈值为22．5ppb，见图2；此时的敏感度为71．43%，特异性为97．37%，阳性预测值为96．15%，阴性预测值为78．72%。但是，FeNO与PD20－FEV1无线性相关性（r＝－0．234，P＝0．177）。

图1 FeNO用于判定气道高反应性的ROC曲线

图2 支气管激发试验阳性和阴性患者的FeNO分布散点图

3 讨 论

支气管激发试验对慢性咳嗽病因的鉴别诊断具有一定价值，但该项检查有一定的风险，且不能直接反映患者气道的炎性反应水平。FeNO水平能直接反映患者气道的炎性反应水平，且具有简便、安全等优势，故其在哮喘的鉴别诊断中越来越受到重视［2］。

本研究表明，支气管激发试验阳性组患者的FeNO水平显著高于阴性组患者（P＜0．05）。绘制FeNO水平用于判定气道高反应性的ROC曲线，曲线下面积为0．905，这表明FeNO检测可用于慢性咳嗽患者气道高反应性的筛查。以22．5ppb作为判定气道高反应性的最佳阈值，其阳性预测值和阴性预测值分别为96．15%和78．72%，这表明如患者的FeNO水平大于22．5ppb，则可判定患者有气道高反应，小于该阈值则不能完全排除患者有气道高反应。对于慢性咳嗽患者，行FeNO检测有助于诊断CVA。此前，一些研究［3－5］表明，FeNO 检测有助于支气管哮喘或CVA的诊断，但阈值为7～40 ppb。鉴于此，有必要进一步扩大受试者的样本量，以制定适合我国人群的FeNO检测阈值。

由于FeNO与PD20－FEV1之间无线性相关性，故气道炎性反应水平与气道高反应性并不一致，这与此前的部分研究报告［4，6］不符。其实，尽管气道炎性反应是导致气道高反应性的主要影响因素，但遗传因素、神经－受体等因素均会对气道高反应性造成影响。此外，本次研究的样本量偏少亦是一个影响因素。

综上所述，FeNO是判定气道高反应性的较好的指标，检测FeNO有助于慢性咳嗽的鉴别诊断。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）［J］．中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407－413．

［2］ Dupont LJ，Demedts MG，Verleden GM．Prospective evaluation of the of exhaled nitric oxide for the diagnosis of asthma［J］．Chest，2003，123（3）：751－756．

［3］ Berkman N，Avital A，Breuer R，et al．Exhaled nitrie oxide in the diagnosis of asthma：comparison with bronchial provocation teats［J］．Thorax，2005，60（5）：383－388．

［4］ Kowal K，Bodzenta－Lukaszyk A，Zukowski S．Exhaled nitric oxide in evaluation of young adults with chronic cough［J］．J Asthma，2009，46（7）：692－698．

［5］ Sato S，Saito J，Sato Y，et al．Clinical usefulness of fractional exhaled nitric oxide for diagnosing prolonged cough［J］．Respir Med，2008，102（10）：1452－1459．

［6］ 张永明，林江涛．呼出气一氧化氮测定在慢性咳嗽诊治中的应用价值初探［J］．中华结核和呼吸杂志，2011，34（7）：504－508．